Plasmodium knowlesi, пятый паразит

ris.1

Для возбудителей малярии характерна видоспецифичность: у человека свои возбудители (четыре известных паразита, Pl.falciparum, Pl.vivax, Pl.malariae и Pl.ovale), у обезъян свои, для людей в естественных условиях не опасные. Однако у этого правила нашлось исключение, Pl.knowlesi, преодолевший межвидовой барьер.

История

Профессор Julius Wagner-Jaureg посвятил всю свою жизнь лечению неврологических заболеваний при помощи пиротерапии, т.е. повышением температуры тела. Он пробовал прививать больным рожу, вводил туберкулин, однако самым лучшим средством оказалась малярия. В 1917 г. ему удалось при помощи «терапевтической малярии» достигнуть улучшения у больных с прогрессивным параличём, за что он и удостоился Нобелевской премией по медицине в 1927 г. Начался поиск самого безопасного плазмодия. В 1932 г. Knowles и Das Gupta \[1] использовали для заражения больных симийский плазмодий, впоследствие названый в честь одного из них Pl.knowlesi. Однако после нескольких летальных исходов, связанных с этим возбудителем, сторонники пиротерапии вернулись к привычному Pl.vivax.
В 1960-х годах появились сообщения о заражении человека симийскими возбудителями малярии, в том числе и Pl.knowlesi, вследствие укусов комаров. В 1965 г. впервые сообщалось о приобретенной в естественных условиях на о.Борнео малярии, напоминающей четырёхдневную, которой удалось заразить и подобпытных обезъян \[2], однако в связи с большим сходством по морфологии между Pl.knowlesi и Pl.malariae большой прогресс в этих исследованиях был достигнут только в 2000-х годах, когда стали широко применяться полимеразная цепная реакция (ПЦР) для распознавания этого возбудителя. После единичных сообщений о случаях малярии у европейских туристов, вызванной Pl.knowlesi, назрело время больших исследований. В ретроспективном исследовании при помощи гнёздной ПЦР \[3] мазков крови от больных с малярией в Малайзии Pl.knowlesi был обнаружен у 266 (27,7%) из 960 мазков крови в провинции Саравак, у 41 (83,7%) из 49 мазков, считавшихся Pl.malariae в провинции Сабах (на о. Борнео), и у всех 5 из провинции Паханг (полуостровная часть Малайзии), в т.ч. у четырёх умерших больных. Большую серию описали авторы проспективного исследования \[4], из 152 больных в б-це на о. Борнео у 107 (70%) оказался Pl.knowlesi, 24 (16%) Pl. falciparum и 21 (14%) Pl. vivax.
Поступают сообщения об инфекции Pl.knowlesi и из других мест, в том числе из пограничных районов КНР, из Сингапура, Бирмы, с Филиппинских островов.
Таким образом Pl.knowlesi утвердился в качестве пятого возбудителя малярии у людей.

Возбудитель.

В природе Pl.knowlesi вызывает хроническую инфекцию у макак, короткохвостых (Macaca fascicularis) и поросячехвостых (Macaca nemestrina). У макак-резусов наблюдается тяжёлая, летальная инфекция.
Pl. knowlesi уникален: длительность его эритроцитарного цикла всего 24 часа, в отличие от других человеческих плазмодиев, для которых характерен цикл 48—72 ч. Благодаря такому короткому циклу паразитемия нарастает очень быстро, что обусловливает тяжесть инфекции. Морфологически Pl.knowlesi практически не отличим от Pl.malariae: типичные трофозоиты в форме палочек, сильно пигментированные шизонты внутри уменьшившихся эритроцитов. Однако высокая паразитемия для Pl.malariae не характерна.

Клиника.

У больных с Pl.knowlesi наблюдались лихорадка с ознобами, часто одышка и продуктивный кашель. Паразитемия у 107 больных в исследовании \[4] в среднем была невысокой, но с большими размахами: у троих (2,8%) превышала 100 тыс. на 1 мкл, у 33 (30,8%) менее 500 на 1 мкл. Часто наблюдалась тромбоцитопения, < 150 тыс. на 1 мкл у 98%, <50 тыс. на 1 мкл у 29%. У трёх больных без тромбоцитопении при поступлении была невысокая паразитемия, причём в ближайшие 24 ч. число тромбоцитов упало. По критериям, применяемым для тропической малярии, тяжёлая малярия была у 8 (7,5%) больных. Самое частое осложнение -- острый респираторный дистресс-синдром, ОРДС (у 7 больных, все женщины, двое из них умерли), три случая почечной недостаточности, 2 случая гипотензии, не реагировавшей на в/в инфузию, один случай гипогликемии. Не было церебральной малярии, самого опасного осложнения при малярии тропической. Это соответствует и данным по малярии, вызванной Pl. knowlesi у обезъян, у которых при тяжёлой инфекции развивается оглушённость, но неврологические проявления не характерны. Умерло двое больных: у одной с момента поступления были признаки полиорганной недостаточности, с ОРДС и гипогликемией, лактат-ацидозом, она умерла через шесть часов после госпитализации, несмотря на интенсивную терапию. Другая больная, с неконтролируемой артериальной гипертензией, поступила с признаками гемипареза, несмотря на лечение хинином в/в последовал ОРДС, больную перевели на ИВЛ. После некоторого улучшения через семь дней лечения неврологические проявления усугубились и через 24 ч. она умерла. Нейровизуализация не проводилась. По данным авторов \[4] маркером тяжёлой инфекции Pl.knowlesi является паразитемия в 100 тыс. на 1 мкл и выше. Лечение Больные с неосложнёнными формами получали хлорохин, в дозе 25 мг/кг за трое суток, затем примахин 15 мг в сутки два дня, тяжёлых лечили по протоколу ВОЗ для тяжёлой тропической малярии \[4]. Выводы На наших глазах появился новый, пятый возбудитель малярии, Pl.knowlesi, морфологически весьма сходный с Pl.malariae, но вызывающий тяжёлые формы заболевания, с высокой паразитемией, осложнениями в виде ОРДС, почечной недостаточности, тромбоцитопении, шока. Диагноз возможен при исследовании при помощи полимеразной цепной реакции. Тяжёлые формы такой малярии должны лечиться как тяжёлая тропическая малярия, неосложнённые формы -- как четырёхдневная. Если у больного с малярией, у которого мазок крови соответствует Pl.malariae, развивается тяжёлая малярия, и/или высокая паразитемия, следует подозревать инфекцию Pl. knowlesi. [(img)] На рисунке, заимствованном из \[5], мазок крови больного с малярией вызванной Pl.knowlesi: окраска по Giemsa, увеличение x100, видны кольцевая форма (A), трофозоит с зернистотью Sinton и Mulligan(B), палочковая форма, напоминающая P. malariae (C), и ранний шизонт (D). \[1] Knowles R, Das Gupta BM. A study of monkeymalaria, and its experimental transmission to man. Ind Med Gaz 1932;67 301–21 \[2]CHIN W, CONTACOS PG, COATNEY GR, KIMBALL HR. A NATURALLY ACQUITED QUOTIDIAN-TYPE MALARIA IN MAN TRANSFERABLE TO MONKEYS. Science. 1965 Aug 20;149:865. \[3] Janet Cox-Singh, Timothy M. E. Davis, Kim-Sung Lee, Sunita S. G. Shamsul, Asmad Matusop, Shanmuga Ratnam, Hasan A. Rahman, David J. Conway, and Balbir Singh Plasmodium knowlesi Malaria in Humans Is Widely Distributed and Potentially Life Threatening Clinical Infectious Diseases. Volume 46, Issue 2, Page 165–171, Jan 2008 \[4] Cyrus Daneshvar, Timothy M. E. Davis, Janet Cox-Singh, Mohammad Zakri Rafa’ee, Siti Khatijah Zakaria, Paul C. S. Divis, and Balbir Singh Clinical and Laboratory Features of Human Plasmodium knowlesi Infection Clinical Infectious Diseases. Volume 49, Issue 6, Page 852–860, Sep 2009 \[5] Figtree M, Lee R, Bain L, Kennedy T, Mackertich S, Urban M, et al. Plasmodium knowlesi in human, Indonesian Borneo. Emerg Infect Dis \[serial on the Internet]. 2010 Apr \[date cited]. [http://www.cdc.gov/EID/content/16/4/672.htm] DOI: 10.3201/eid1604.091624

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *