Диагностика смерти больного на основании смерти мозга. Новый приказ МЗ Украины.

Диагностика смерти больного на основании смерти мозга. Новый приказ МЗ Украины.

Приказом №821 (23.09.13) со ссылкой на статью 15 Закона о трансплантации введены критерии и регламентирована процедура диагностики смерти человека на основании смерти мозга.

Согласно инструкции, смерть мозга может наступить в результате его первичного или вторичного поражения.

Первичное поражение:

в результате ЧМТ, спонтанного или травматического кровоизлияния резко повышается внутричерепное давление (ВЧД). Кровоснабжение головного мозга необратимо нарушается и наступает смерть мозга.

инфаркт головного мозга

опухоль головного мозга

закрытая острая гидроцефалия

открытая ЧМТ с механическим поражением мозговой ткани

оперативное вмешательство на головном мозгу

Вторичное поражение:

гипоксия (разного происхождения)

остановка сердца

длительный шок с нарушением кровоснабжения головного мозга

Смерть больного должна быть установлена решением консилиума после завершения процедуры диагностики смерти мозга. Состав консилиума определяется по решению ежегодно назначемого приказом руководителя учреждения лица (начмед), ответственного дежурного врача или заведующего отделением реанимации. У всех должен быть стаж работы не менее 5 лет.

Упомянутый консилиум складывает и взвешивает клинические (основные) и инструментальные (подтверждающие) критерии смерти мозга.

Клинические критерии смерти мозга

полное стойкое отсутствие сознания (кома)

атония всех мышц

отсуствие реакции на сильные болевые раздражители в зоне тригеминальных точек или каких-либо рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела головного мозга

отсутствие фотореакции на прямой яркий свет (условие: расширяющие зрачок препараты не назначали)

кукольные глаза (неподвижные главные яблоки)

отсутствие корнеальных рефлексов

отсутствие окулоцефалических рефлексов.

Окулоцефалический рефлекс: взять голову больного в ладони, большими пальцами поднять веки. Повернуть голову на 90° в одну сторону, подержать 3-4 с, повернуть в противоположную сторону. Подержать 3-4 с. Если глаза при этом неподвижны и остаются в среднем положении, окулоцефалического рефлекса нет.

Если подозрение на травму шейного отдела позвоночника, от окулоцефалического рефлекса следует воздержаться.

8) отсутствие окуловестибулярного рефлекса.

Для проверки проводят калорическую пробу с обеих сторон. Для начала убедитесь, что перфорации барабанных перепонок нет.

Голову больного приподнимают, под углом в 30°, вводят катетер среднего калибра в наружный слуховой проход и прохладной водой (20°С) орошают, 100 мл воды. Если функции ствола головного мозга сохранены, появится нистагм. Или отклонение глазных яблок в сторону медленного компонента нистагма. Пробу делают с двух сторон. Нистагма/отклонения глазных яблок нет — ствол мозга не работает.

9) фарингеальные и трахеальные рефлексы, достаточно подвигать эндотрахеальной трубкой в трахее и верхних дыхательных путях, аспирационными катетерами в бронхах. Нет реакции — нет рефлексов.

10) отсутствие самостоятельного дыхания. Не просто отключить ИВЛ и посмотреть, а действовать соответственно процедуре.

Называется разъединительный тест.

Делается в три этапа, после результатов предыдущих проб.

Первый этап: канюлировать артерию одной из конечностей дабы определять РаСО2.

Второй этап: на протяжении десяти-пятнадцати минут больного вентилируют в режиме устранения гипоксемии и гиперкапнии, FiO2 100% с МВЛ 8-10 л/мин и оптимальным ПДКВ 5-10 см водного столба.

Третий этап: аппарат ИВЛ выключают. В эндотрахеальную или трахеотомическую трубку подают кислород, 100%, 8-10 л/мин, одновременно контролируют накопление углекислоты в артериальной крови отбором пробы артериальной крови.

Контроль газов крови производится до начала теста, пока больной на ИВЛ, через 10-15 минут после начала ИВЛ 100% кислородом (второй этап теста), далее через каждые 10 минут, пока РаСО2 не достигнет 60 мм рт.ст. Если спонтанного дыхания при этом, или более высоком уровне РаСО2 не появляется, то разъединительный тест признают положительным, а функции дыхательного центра ствола головного мозга отсуствуют. Если напротив, появилась хотя бы минимальная реакция со стороны дыхательных мышц, ИВЛ возобновляют немедленно.

Подтверждающие (инструментальные) критерии

отсутствие или инверсия диастолического мозгового кровообращения или низкий, с периодическими пиками, систолический кровоток. Для этого нужна транскранеальное допплер-УЗИ. Сделать трижды, через тридцать минут минимум. Среднее АД при этом должно быть не менее 80 мм рт.ст.

отсутствие утилизации кислорода тканью головного мозга. Это когда артериовенозной разницы вовсе нет, а если и есть, то в пределах погрешности методики. Измеряется PaO2 в артериальной крови и в венозной, отобранной из яремной вены, трижды, тоже через полчаса.

отсуствие мозгового кровообращения во внутримозговых сосудах. Для этого требуется уже панангиография сосудов головного мозга, контрастная, да ещё двукратно. Четыре сосуда: две средних сонных и две вертебральных артерии, с интервалом не менее тридцати минут. Среднее АД не менее 80 мм рт.ст. к моменту исследования.

Процедура

Если поступил, или уже находится на лечении больной с первичным или вторичным поражением головного мозга, дежурный врач должен начать лечебно-диагностические мероприятия для поддержания жизнедеятельности, в том числе и начать процедуру диагностики смерти мозга. Поставив в известность ответственного дежурного врача учреждения.

С самого начала и на всём протяжении процедуры диагностики смерти мозга у лица с первичным или вторичным поражением головного мозга температура тела должна быть выше 32°С, систолическое АД ≥ 90 мм рт.ст., если АД ниже — подключить вазопрессорные препараты.

Смерть мозга может быть установлена на основании только клинических критериев или на основании клинических критериев, дополненных одним из подтверждающих критериев.

Только клинические критерии при диагностике смерти мозга возможны в отстуствие:

интоксикации (в т.ч. медикаментозной)

первичной гипотермии

гиповолемического шока

метаболических нарушений (напр., диабетическая кома)

препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную проводимость (напр., средства для наркоза, миорелаксанты).

инфекционных поражений головного мозга

Если таковые факторы исключить нельзя, смерть мозга можно диагностировать только на основании комбинации критериев клинических и инструментальных. Хотя бы одного из инструментальных.

Длительность процедуры контатации смерти мозга: 6 часов с момента появления хотя бы одного из диагностических клинических критериев.

Каждые два часа клинические критерии регистрируют. Не забывайте, во время ИВЛ даже при смерти мозга могут сохраняться спинальный автоматизм и спинальные рефлексы.

Если на протяжении шести часов клинические диагностические критерии смерти мозга остаются на месте, то, по решению консилиума врачей, созванного ответственным лицом, констатируется смерть головного мозга. На основании клинических диагностических критериев.

Если речь идёт о первичном поражении головного мозга, то можно обойтись и двумя часами. Но должны быть все клинические критерии и плюс хотя бы один подтверждающий инструментальный критерий. Достаточно для диагностики смерти мозга.

Если нельзя исключить влияния упомянутых факторов (инфекция головного мозга, интоксикация, метаболические нарушения, средства для наркоза и миорелаксанты и пр.), то на протяжении шести часов процедуры нужно обнаружить хотя бы один подтверждающий (инструментальный) признак.

Если диагностирован хотя бы один инструментальный признак (подтверждающий), то решением консилиума констатируется момент смерти мозга.

Если у больного наступила необратимое остановка сердечной деятельности, реанимационные мероприятия прекращаются и, решением консилиума врачей, констатируется смерть. Уже без всяких критериев, клинических и инструментальных.

После констатации смерти человека на основании диагностических критериев смерти мозга человека считают умершим, а реанимационные мероприятия прекращают.

Составляют акт (012/о).

В том случае, если есть возможность трансплантации органов и тканей (учреждение должно входить в соответствующий перечень, должны быть условия для извлечения и сохранения органов), то начинаются мероприятия кондиционирования (поддержания кровообращения на минимально возможном АД, показателей газообмена). Ответственное лицо тут же подаёт сведения о потенциальном доноре в единую государственную информационную систему трансплантации, а также в ближайшее учреждение, где непосредственно трансплантацией и занимаются.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *