ПДКВ в операционной

Протективная ИВЛ с ПДКВ прочно заняла своё место в клинических рекомендациях по лечению ОРДС. Общеизвестно, что ИВЛ проводится не только в реанимационных отделениях, но и в операционных, во время наркоза, больным с нормальными лёгкими. Нужно ли применять ПДКВ такой группе больных, окончательно неясно.
В исследовании IMPROVE, аббревиатура протективная вентиляция в операционной, преимущество было в группе протективной ИВЛ с ПДКВ и рекрутмент-манёврами. ПДКВ применялось на уровне 6-8 см водного столба.

Сеть PROVE (PROtective VEntilation) продолжает работу, в Lancet за девятое августа с.г. опубликованы результаты испытания PROVHILO, 900 больных, запланированных на открытые операции на брюшной полости. Больных рандомизировали в две группы:
протективная ИВЛ 8 мл/кг предсказанного веса, ПДКВ 0-2 см водн.ст. и никаких рекрутмент-манёвров
та же протективная ИВЛ, но с ПДКВ 12 см водн.ст. и рекрутмент-манёвры

Основной исход: послеоперационные лёгочные осложнения в первые пять дней после операции. Таковые произошли у 174/445 (40%) больных в группе высокого ПДКВ и 172/449 (39%) больных в группе низкого ПДКВ (ОР, относительный риск 1,01; 95% доверительный интервал, ДИ 0,86-1,20).
В общем проблем в группе высокого ПДКВ было больше: чаще нестабильная гемодинамика в операционной (падение АД < 90/* мм рт.ст., потребность в вазопрессорах выше, больше жидкости переливто внутривенно). То есть результат отрицательный, высокое ПДКВ без всякой пользы для лёгких вызывало дополнительные проблемы во время операции. Критика исследования. ПДКВ выставляли строго фиксированное, 12 см водн. ст. На практике, пишут в сопутствующей редакционной, ПДКВ, если только речь не идёт о лечении ОРДС, меньше 10 см водн. ст. Отрицательное влияние ПДКВ на гемодинамику хорошо известно. Исследователи говорят, что 12 см водного столба как раз рекомендованная научной литературой величина, хотя у не очень тучного больного достаточно и < 10 см водного столба. Избыточное ПДКВ может вызвать перерастяжение лёгких в тех участках, что и без того хорошо вентилируются. Высокое внутригрудное давление снижает сердечный выброс, снижает АД. Таким образом исследователям лучше сформулировать заключение в том смысле, что высокое ПДКВ, 12 см водн. столба не сокращает число лёгочных осложнений и отрицательно влияет на гемодинамику. Особенность исследования PROVHILO — использование рекрутмент-манёвра согласно протоколу: после индукции анестезии, в случае отсоединения от дыхательного контура, перед экстубацией трахеи. Большинство больных в группе вмешательства, 368/445 (83%), пролечены по полной стратегии: высокое ПДКВ + рекрутмент-манёвр после индукции и перед экстубацией. По имеющимся данным именно рекрутмент-манёвр эффективно раскрывает альвеолы, а ПДКВ позволяет их поддерживать в открытом состоянии. Можно ожидать меньшую частоту по крайней мере ателектаза в группе высокого ПДКВ, но ателектаз зарегистрирован у 53/437 группы высокого ПДКВ и 55/443 в группе низкого ПДКВ. Возможно, не у всех больных протокол соблюдался. ПДКВ ниже 10 см водного столба минимум дважды и/или пропуск хотя бы одного рекрутмент-манёвра у 77/445 (17%) больных группы высокого ПДКВ, 58 больным сделали рекрутмент-манёвр только после интубации и шесть больных ни одного. Отсоединения от контура случались редко, следовательно многие больные получили только один рекрутмент-манёвр вместо двух. Собственно, вывод из исследования PROVHILO один: неправильные настройки аппарата ИВЛ могут нанести вред. Низкий дыхательный объём при ИВЛ при нулевом ПДКВ способствует потере объёма лёгкого. Применение невысокого ПДКВ с точки зрения физиологии безопасно. Послеоперационные осложнения в исследовании PROVHILO развивались в 33%, у каждого третьего, это, за вычетом гипоксемии, чаще, чем в других исследованиях. В исследовании низкого ДО с нулевым ПДКВ на 29343 больных в этой группе выше была тридцатидневная летальность и дольше пребывание в стационаре. Тем не менее польза от исследования PROVHILO есть. Во-первых, те клиницисты, что применяют низкообъёмную ИВЛ с невысоким ПДКВ и рекрутмент-манёврами в операционной получили поддержку. Во-вторых показана важность внимательного отношения к ИВЛ за пределами отделений интенсивной терапии. Методика: Двойное слепое, в две параллельных группы РКИ, 30 больниц в десяти странах. Больные невысокого риска по лёгочным осложнениям, направлявшиеся на открытые операции на брюшной полости. Исключались беременные женщины, тучные больные (ИМТ > 40), больные с тяжёлой сопутствующей патологией.

Основной исход: композитный.

Послеоперационные лёгочные осложнения в первые пять дней после операции: гипоксемия, обычная и тяжёлая, бронхоспазм, подозрение на инфекцию лёгких, инфильтраты, аспирационный пневмонит, ОРДС, ателектаз, выпот в плевру, пневмоторакс и отёк лёгких.
Среди вторичных исходов интраоперационные осложнения, типа сатурация меньше 90%, гипотензия, потребность в вазопрессорах, аритмии, массивные трансфузии. Прочие послеоперационные осложнения, сепсис и шок, внелёгочные инфекции, ОПН, печёночная недостаточность, кровотечения, плохое заживание раны.

Процедура:
во время операции ИВЛ по объёму, с возможностью переключиться на управление по давление к концу операции. ДО 8 мл/кг предсказанного веса. FiO2 40% или выше, дабы SpO2 не менее 92%. ЧД такое, чтобы парциальное давление CO2 к концу выдоха было 35-45 мм рт.ст., вд/выд 1:2.
Рекрутмент-манёвр заключался в постепенном повышении ДО, проводился 1) сразу после индукции, 2) при отсоединениях от контура, 3) перед экстубацией.

Больных рандомизировали
1) на высокое ПДКВ: 12 см водного столба + рекрутмент-манёвры,
2) низкое ПДКВ ≤ 2 см водного столба и никаких манёвров.

С февраля 2011 по январь 2013, 900 больных в 30 центрах в Европе и обеих Америках, 447 на высокое ПДКВ, 453 — на низкое. Две третих операций по поводу онкологии. Медианы ДО не различались, ПДКВ соответствовало: медиана 12 (МКИ 12-12) см водн. ст. в группе высокого и 2 низкого ПДКВ.
С гемодинамикой в группе высокого ПДКВ проблем было больше. Чаще были нужны прессоры (ОР 1,2, 95% ДИ 1,07-1,35), больше был объём инфузии.

Осложнения со стороны лёгких регистрировались у 174/437 (40%) в группе высокого ПДКВ и 172/443 (39%) в группе низкого ПДКВ, p = 0,84.
Другие осложнения: плевральный выпот у 21%, ателектаз 12%, подозрение на инфекцию 16-17%, пневмоторакс 3%. Гипоксемия 24% в группе высокого ПДКВ, 21% низкого ПДКВ. Все различия статистически не значимы.

Финансирование: Европейское Анестезиологическое общество и Академический Медицинский Центр в Амстердаме, в исследование не вмешивались.

Ссылки:

High versus low positive end-expiratory pressure during general anaesthesia for open abdominal surgery (PROVHILO trial): a multicentre randomised controlled trial
The PROVE Network Investigators* for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology

Lancet 2014; 384: 495–503
Published Online
June 1, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)60416-5
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60416-5/abstract

Positive end-expiratory pressure in surgery: good or bad?
Emmanuel Futier
Département Anesthésie et Réanimation, Hôpital Estaing, CHU de Clermont-Ferrand, 63003 Clermont-Ferrand, France efutier@chu-clermontferrand.fr
Published Online June 1, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)60894-1

http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)60894-1/fulltext

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *