Антибактериальная терапия против аппендэктомии при неосложнённом остром аппендиците РКИ APPAC

Авторы во главе с д-р Paulina Salminen, Турку, Финляндия
получала выплаты от Merck и Roche
Финансирование: грант от правительства, на Клиническую больницу университета в Турку

Введение

Стандартом для острого аппендицита остаётся аппендэктомия, причём неотложная. В отсутствие антибактериального лечения аппендэктомия спасает жизни.
Однако уже в 1956 г. продемонстрированы 471 больной с острым аппендицитом, пролеченных антибиотиками, с летальностью в 0,2% и рецидивом аппендицита 14,4%. Есть и более новые испытания, систематизированные в Кохрейновском обзоре.
Авторы задумали и провели многоцентровое, открытое РКИ для сравнения антибактериальной терапии и аппендэктомии у больных с острым аппендицитом без осложнений.

Методы и ход исследования

APPAC = Ap(pendicitis) Ac(uta), шесть больниц в Финляндии, клинических и нет, с ноября 2009 по июнь 2012 г.
Цель: сравнение эффективности антибактериального лечения с неотложной аппендэктомией при подтверждённом в КТ аппендиците.
Критерии включения: больные от 18 до 60 лет, с подозрением на острый аппендицит, подтверждённый в КТ. Осложнённый аппендицит, соответственно: аппендиколит, перфорация, абсцесс, или подозрение на опухоль на КТ. Другие критерии исключения: возраст до 18 лет или старше 60, противопоказания к КТ (беременность, лактация, аллергия на рентгенконтраст, почечная недостаточность — креатинин > 150 мкМ/л, метформин), перитонит, несотрудничество и несогласие, сопутствующие тяжёлые болезни.

Критерий аппендицита по КТ: диаметр отростка > 6 мм, стенка утолщена + одно из следующего: патологическое накопление контраста в стенке аппендикса, воспалительный отёк, накопление жидкости вокруг аппендикса.

Аппендэктомия: по методике McBurney, а некоторым и лапароскопически. Профилактика антибиотиками: 1,5 г цефуроксима и 500 мг метронидазола, примерно за полчаса до разреза кожи. Больше антибиотиков больные не получали. Аппендицит подтверждали в гистологии (трансмуральная инвазия нейтрофилов).

Антибиотикотерапия: Эртапенем. Одна доза 1 г в/в один раз в сутки три дня подряд, первая доза ещё в приёмном отделении. В течение 12-24 ч. больного осматривал хирург, на предмет перитонита, перфорации аппендицита или прогрессирования инфекции. После в/в эртапенема семь дней давали левофлоксацин 500 мг через рот раз в сутки + метронидазол 500 мг три раза в сутки.

В больнице оставались два дня: 0, 1 и 2. Затем наблюдали по телефону (через неделю, через два месяца и через год).

Основной исход: разрешение острого аппендицита, т.е. выписка без необходимости в операции и отсутствие рецидива аппендицита год.

Среди вторичных исходов: послеоперационные осложнения, раневая инфекция в пределах тридцати дней, пневмония, побочные эффекты от антибиотиков, грыжа после операции, обструктивная кишечная непроходимость, персистирующая боль.

Результаты

Из 1379 больных отобрали 530 (среди не включённых 337 с осложнениями аппендицита, из них 295 — аппендиколиты), рандомизировали 273 на аппендэктомию и 257 на антибиотик. Один из группы на антибиотике скончался вследствие травмы в пределах первого года, осталось 256.
На протяжении периода включения в исследовании в шести больницах, где проходило исследование, выполнили 4380 аппендэктомий. Аппендицит был у 3667, у 85% (3120) неосложнённый, 15% (547) с осложнениями. Нормальный отросток у 16% (713/4380).

Базовые характеристики между группами не различались. Успешная аппендэктомия в хирургической группе в 99,6% (все, кроме одного, у которого симптомы прошли до операции). Лапараскопическая аппендэктомия у 15 (5,5%). В гистологическом исследовании аппендицит не подтвердился у двоих (0,7%): воспаление в слизистой у одного, у дрогого в лимфоидной ткани, без распространения в мышечный слой.

Осложнения аппендицита у четырёх, у двоих перфорация и у всех аппендиколиты, обнаруженные в КТ.
Не прослежены 58 человек: один умер и 57 не нашли по телефону.

В группе антибиотика: аппендэктомия не потребовалась 186 (72,7%; 95% ДИ 66,8-78,0%). В течение года от рандомизации аппендэктомию выполнили 70 больным (27,3%; 95% ДИ 22,0-33,2%). Разница между группами -27,0% (95% ДИ -31,6% — ∞). Это меньше ожидаемого 24%, чтобы доказать, что антибиотикотерапия не хуже аппендэктомии.

Для прослеживания потеряны (не дозвонились) 30 больных в группе антибиотиков, одна смерть — от травмы в течение первого года, в анализе 256 больных. Возможно, аппендэктомию выполнили 29 больным, не прослеженным по телефону. Пятнадцати больным / 257 в группе антибиотика (5,8%; 95%ДИ 3,3-9,4%) аппендэктомию выполнили ещё в первую госпитализацию, из них у 7 (2,7%; 95% ДИ 1,1-5,5%) были осложнения аппендицита, 8 (3,1%; 95% ДИ 1,4-6,0%) аппендицит без осложнений.
Среди осложнений перфорация (5/7), из них у одного аппендиколит, не видный на КТ, 2 с гангреной воспалённого отростка и у одного сделали гемиколэктомию, заподозрив опухоль на операции, оказался просто перфоративный аппендицит.

На протяжении года прослеживания в больницу поступили 55 больных группы антибиотика с подозрением на о. аппендицит, им сделали аппендэктомию, 5/55 отросток оказался в норме на гистологии, у 50 — рецидивирующий, по данным операции, с подтверждением в гистологии.

Аппендэктомия у них выполнена через 102 дня (медиана), 95% ДИ 68-134; МКИ 43-204 дня). Неосложнённый аппендицит обнаружен у 58 (82,9%; 95% ДИ 72,0-90,8%), осложнённый у 7 (10,0%; 95% ДИ 4,1-19,5%). Не нужна аппендэктомия была 5 (7,1% 95% ДИ 2,4-15,9%).
Осложнений хирургических у больных с отложенными операциями было немного, 7,0% (четыре больных, 95% ДИ 2,0-17,0%), меньше, чем 20,5% (95% ДИ 4,9-21,9%) в группе хирургической (p = 0,2). Внутрибрюшных абсцессов не было ни у кого, даже у больных с отложенной аппендэктомией.

Летальность 30 дневная в хирургической группе 0,4%, у одного кардиомиопатия, скончался дома через пять дней после операции. В группе антибиотиков одна смерть, не связанная с операцией.
Процент осложнений 2,8% (95% ДИ 1,0-6,0%), значимо ниже в группе антибиотиков (6/216) против 20,5% (95% ДИ 15,3 — 26,4%) в группе хирургической (45/220), разница в 17,7% (p < 0,001).

Осложнения такие: 24 случая инфекции места операции (1 органная, 4 глубоких инфекций разреза и 19 поверхностных), 4/5 с тяжёлыми инфекциями — долгое заживление разреза, у одного персистирующая боль в месте разреза.

В хирургической группе значимо короче время пребывания, p < 0,001, медиана 3 дня, МКИ 2-3 дня, против 3 дня (3-3 дня) в группе антибиотиков.

У четырёх в хирургической группе нашли опухоли, из них трое нейроэндокринные. У больного с самой большой, диаметром 10 мм опухолью, выполнена гемиколонэктомия.

В сопутствующей редакционной д-р Edward Livingston, зам редактора JAMA, указывает, что хотя технически результаты исследования отрицательные, разница составила 27% вместо порога 24%, исследование авторов хорошее и важное. Следует чётко понимать, на кого могут распространяться результаты исследования: на больных с а) неосложнённым б) подтверждённым в КТ аппендиците, ни в коем случае не на детей или тем более беременных женщин, в исследование не принимавшихся. Быть может действительено, КТ для диагностики и современные препараты широкого спектра сделают аппендэктомию необязательной в этой популяции.

Ссылки:

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2320315
Salminen P, Paajanen H, Rautio T, et al. Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(23):2340-2348. doi:10.1001/jama.2015.6154.
Pubmed: Antibiotic Therapy vs Appendectomy for Treatment of Uncomplicated Acute Appendicitis: The APPAC Randomized Clinical Trial.
Salminen P, Paajanen H, Rautio T, Nordström P, Aarnio M, Rantanen T, Tuominen R, Hurme S, Virtanen J, Mecklin JP, Sand J, Jartti A, Rinta-Kiikka I, Grönroos JM.
JAMA. 2015 Jun 16;313(23):2340-8. doi: 10.1001/jama.2015.6154.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26080338

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2320296

Livingston E, Vons C. Treating Appendicitis Without Surgery. JAMA. 2015;313(23):2327-2328. doi:10.1001/jama.2015.6266.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *