Чума

Чума: острая инфекция, лихорадочное заболевание, передаётся от укуса заражённой крысиной блохи. От человека человеку редко, в основном при эпидемиях лёгочной чумы. Чумная бацилла, палочка, Yersinia pestis.
В честь Alexandr Yersin, изолировал бактерию в 1894 г., была пандемия, начавшаяся в Китае в 1860-х.

Распространена повсеместно, в основном в развивающихся странах.

В трёх исследованиях показано, что бактерия произошла от кишечного микроба Yersinia pseudotuberculosis, вскоре после первой эпидемии.
Три биовара (мелкие генетические различия) существуют в клоне Y. pestis: Antiqua, Medievalis и Orientalis. Согласно одной из теорий биовары появились ещё до первых эпидемий чумы. По генотипированию бактерий, обнаруженных в останках жертв первых двух эпидемий различий с Orientalis не обнаружено.

Вирулентность определяют 32 хромосомальных гена и две плазмиды, специфических для Y. pestis. Именно там находится генетический материал, отличающий их от предшетственников. Изменения в генотипе позволили колонизировать блох и использовать их как переносчик инфекции.

Зооноз, страдают грызуны, люди заболевают по случайности. Выживание возбудителя в природе зависит от взаимодействия блохи с грызуном, заражение людей не прибавляет ничего для сохранения возбудителя в природе. Всего блох 1500 видов, только 30 могут быть переносчиками. Самый главный Xenopsylla cheopsis (восточная крысиная блоха). Oropsylla montana изобличена как основной передатчик инфекции в Северной Америке.

Предвестник эпидемии: смерть хозяев (грызунов). Неясно, связана ли подверженность со смертностью. Земляные белки и луговые собачки высоко подвержены чуме, в то время как другие умеренно устойчивы или вовсе не поддаются возбудителю.

Чума упоминается в Ветхом Завете и сохранилась до сих пор. Крупные эпидемии, меняли ход истории многих народов. Первая пандемия началась в Африке, погибло 100 млн людей за 60 лет. В средние века чума убила четверть населения Европы. Пандемия, начавшаяся в Китае в 1860-х перешла на Гонконг в 1890-х, крысы на кораблях развезли чуму в Африку, Азию, Калифорнию, портовые города Южной Америки. В начале двадцатого века от чумы в Индии умерло 10 млн человек. Массовые захоронения жертв чумы обнаружены на Карантинном острове в Венеции.

Неподвижная и полиморфная, грамотрицательная коккобацилла, не образует спор. Вырабатывает эндотоксин, липополисахаридный, а также коагулазу, фибринолизин. Это и есть факторы патогенности. Два цикла, цикл в блохе и цикл в человеке.
Феномен блокажа, благодаря ему инфекция передаётся человеку. После поедания крови бактерия выживает в средней части кишечника блохи, благодаря фосфолипазе Д, что кодируется в плазмиде. Эта фосфолипаза защищает микроба от пищеварительного сока блохи. Безграничное размножение микроба приводит к образованию массы, от желудка до пищевода блохи, через сфинктеропобную структуру с острыми зубами, что называется провентрикулус.

Показано, что для всего этого нужен ещё и гемин-продуцирующий ген, образуется биоплёнка, позволяющая колонизировать провентрикулус. По данным Jarrett с соавторами 2004 г., есть мутация в геминовом гене, которая позволяет колонизровать середину кишечника даже без распространения в провентрикулус. В результате блокажа не получается и передача инфекции не происходит. Блокаж приводит к смерти блохи от голода и жажды.

В отчаянии блоха повторно кусает хозяина, но в результате лишь регургитирует инфицированные массы в кровоток. Однако концепция, что блоха должна наполниться, чтобы начать передавать инфекцию, не объясняет быстрое распространение болезни во время эпидемии. Исследование O. montana ясно показало, что гипотеза устарела, эта блоха от блокажа не помирает и остаётся заразной длительное время, в отличие от её собратьев.

После укуса восприимчевого хозяина блохой, бацилла мигрирует в региональные лимфоузлы, фагоцитируется полиморфноядерными и мононуклеарными фагоцитами, и внутри клеток размножается. Выживание и размножение внутри макрофагов вероятно имеет важнейшее значения для ранних стадий болезни. Лимфоузлы плотно набиты чумными бациллами, происходит разрушение архитектуры, медуллярный некроз. В последующем лизис фагоцитов, бактериемия, и инвазия удалённых органов. Если больного не лечить, и то правильным антибиотиком.

Пути передачи у людей:
Укусы насекомых
Контакт с лёгочной чумой
Через инфицированные трупы
Царапины или укусы инфицированных котов
Контакт с аэрозолем с бактериями

Контакт с заразной собакой.

Эпидемиология

В США каждый год происходит несколько случаев, на Западе: Аризона, Колорадо, Калифорния, НьюМексико, Юта. 49 случаев и три смерти, 1994-99 гг. В 2006 г. 13 случаев, две смерти.
В среднем каждый год 10-15 случаев. Белки, кролики и луговые собачки источник инфекции, эндемичные зоны в США мало населены, поэтому случаев немного.
Домашние коты, так в 1977-98 гг. от котов заразились 23 человека (8% случаев). Причём чаще именно воздушно-капельным путём, ингаляционным.

В 2014 г. в штате Колорадо у мужчины с пневмонией изолирована Y.Pestis, он и ещё трое заразились от собаки, она болела с высокой лихорадкой, кашлем и одышкой. В одном случае в этом очаге было заражение от человека.

В 2015 г. апрель, всего 11 случаев чумы, в шести штатах, Аризона, Калифорния, Джорджия, Колорадо, НьюМексико и Орегон. По два случая в Джорджии и Калифорнии связаны с посещением Йосемитского нац. парка, в южной оконечности горного массива Сьерра Невада. 9/11 мужчины, возраст 14-79 лет, медиана 52 г. Трое умерло (16, 52 и 79 лет).

На картинке распределение чумы в мировом масштабе
37601
Красное — у животных, жёлтое — у людей.
1990-95 гг. всего 12998 случаев чумы, Индия, Заир, Перу, Малави, Мозамбик. Больше сотни в этих же странах + Конго, Мадагаскар, Мианмар, Танзания, Уганда, Вьетнам и Зимбабве. В 2003 г. 2118 случаев, 182 смерти, 98% в Африке.
Последние вспышки на Мадагаскаре, в 2014 г. 119 заболело и 40 умерло.
В России (Википедия) 2001-6 гг. 752 культуры, Астраханская обл., Кабардино-Балкария, Карачево-Черкессово, Алтай, Дагестан, Калмыкия и Тува.
В 2002 г. Китай, Индия, Казахстан, Монголя, Вьетнам, 99 случаев/6 смертей, в 2003 г. Китай, Кахахстан и Монголия, 26 случаев и 2 смерти. В Кахастане, в частности, единичные случаи заболеваемости и смертности: 1999 г.: 7 (2 смерти), 2001 2 (1 смерть).

Летальность
Зависит от микроба и от лечения.
При разных формах чумы,:
Легочная:
без лечения 100%
с лечением 50%
Бубонная чума:
с лечением 50-90%
без лечения 10-20%
Септическая чума: 20-25%

Возраст: большинство моложе 20 лет.

Анамнез

Путешествие в эндемические зоны, укусы блох, контакт с больным, контакт с дохлыми грызунами, кроликами и т.д.

Бубонная чума

Самая распространённая
Инкубация 2-6 дней. Внезапно начало лихорадки, с ознобом, головная боль. Боли в мышцах, резкая слабость, боль в животе, может даже с поносом.
Болезненные, отёчные лимфоузлы, обычно в паху, самое популярное место. Могут быть на шее или подмышкой.

Если источник кот, то чаще всего подмышечные, шейные и эпитрохлеарные бубоны.

Без лечения может развиться вторичная чума, лёгочная или чумной менингит, или диссеминация типа сепсиса.
Менингеальная чума (чумной менингит).
Лихорадка, головная боль, ригидность шейных мышц.

Бубоны.

Чаще всего менингит после подмышечного бубона.
Чумной фарингит
Фарингит если бацилла пошла через рот.
Боль в горле, лихорадка, болезненные шейные лимфоузлы. Описано даже безсимптомное фарингеальное носительство у больных с чумой бубонной (1967 г.).

Лёгочная чума

Лёгочная чума высокозаразна, передаётся воздушно-капельным путём. Часто развивается как вторичная, после бубона или сепсиса. Первично лёгочная чума возможна у работников лабораторий, у контактов с больным человеком, или с котом с лёгочной чумой.
Острое начало лихорадки и ознобов, затем кашель, боль в горле, одышка, гнойная мокрота или кровохарканье.
При лёгочной чумы могут быть, а могут и не быть, чумные бубоны. Способность к передаче воздушно капельным путём делает Y.pestis агентом биотерроризма.

Септическая чума

У пожилых, быстрое развитие симптомов. Тошнота, рвота, боль в животе и понос. Понос даже может быть главным симптомом.
Токсикоз, скоро начинают умирать.
Бубоны редко, диагноз труден.
Летальность высока, в основном ДВС, полиорганная недостаточность и гипотензия.
Чума первоначально была именно сепсисом. Со временем эволюционировали гены активаторов плазминогена, и появилась форма чумы бубонная.

Мочеполовая / желудочно кишечная формы чумы
В серии случаев из 1992 г. 4/27 были именно такие формы.

Кожная чума
Пурпура.

Бубонная чума

В месте укуса возможен пузырёк. По мере прогрессированя появляется папула, пустула, карбункул или даже эскар, папулёзная сыпь бывает, на стопах и кистях.
Бубон односторонний, овальный, очень болезненный лимфоузел, от 2 до 10 см в диаметре. Бедренные чаще всего. Если паховый, больной будет хромать, пострадавшая нога в вынужденном согнутом положении, отведении и ротации к наружи. Больной сопротивляется, не позволяет обследовать лимфоузел. Увеличение бубона может кончиться разрывом и выходом зловонного гноя.
Гепато- спленомегалия.

Фарингит

Эритема глотки, болезненные передние шейные лимфоузлы.

Лёгочная

Лихорадка, лимфаденопатия, обильная мокрота и/или кровохарканье

Септическая чума

Токсический вид, тахикардия и гипотензия, гипотермия. Генерализованная пурпура, ведущая к некрозу и гангрене дистальных конечностей.
В 2014 г. автоматизированная система бак. диагностики идентифицировала чумную бациллу как Pseudomonas luteola. Исправили вручную.

Лабораторные исследования

Лихорадка, посещение эндемического роайона + контакт с грызунами = подозревать чуму.

Распознать классические симптомы и подтвердить в лаб. исследованиях, это может спасти жизнь, т.к. вовремя начнётся лечение.

Специалисты по чумным бациллам — на противочумных станциях и в CDC.
Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофильный, лейкоцитоз пропорционален тяжести заболевания. Токсическая зернистость и тельца Доля в мазке. Тромбоцитопения, продукты деградации фибрина.

Повышены уровни трансаминаз, билирубина. Возможны протеинурия, повышение почечных проб, гипогликемия.

При бубонной чуме и при чуме септический посев крови положительный на Y.pestis в 96% случаев. Предупредить лабораторию о возможной чуме, чтобы они приняли меры предосторожности.
Может быть обнаружена в мазке крови, покраска по Wright-Giemsa, бактерии-палочки. Покраска по Wayson даёт типичные, биполярные, напоминающие безопасные булавки. По Граму: грам-отрицательные коккобациллы.

Лимфоузлы, в аспирате часто Y.pestis. При чумном фарингите высев из мазка ротглотки. СМЖ при менингите: плеоцитоз, полиморфноядерные лейкоциты. По Граму: могут быть обнаружены бациллы чумы. Тест с лизатом амебоцитов Limulus (ЛАЛ, с амёбовидными клетками мечехвоста, морского безпозвоночного), покажет наличие эндотоксина. Часто Y.pestis обнаруживают в мокроте. Есть клин. руководтства по диагностике и лечению бубонной чумы, от IDSA — общества инфекционистов Америки.

Визуализация

Рентген ОГК: инфильтраты, сливные, или полости, при лёгочной чуме.
Синусовая тахикардия и изменения ST-T на ЭКГ.
МРТ: области лимфаденита и воспаление мозговых оболочек.

Другие тесты

Прямая ИФ биологических жидкостей или посевов, способствует быстрой диагностике. Новые быстрые диагностические тесты могут обнаруживать минимальные количества F1 антигена Y.pestis, прошли испытания на Мадагаскаре. Сто процентов чувствительность и специфичность, как для чумы, так и для других видов Y.pestis.
Реакция пассивной гемагглютинации (сыворотка от больного острой или конвалесцентной фаз), должен быть 16 кратный титра, или 4-х кратный прирост.
Применяется ПЦР, с праймерами из плазминогена Y.pestis, чтобы поискать бациллу у блох, однако применима ли эта методика на людях, неизвестно.

Процедуры

Аспирация из бубона
Ввести 1 мл стерильного ф. р-ра в бубон, игла 20-го калибра, отсосать жидкость. По Граму будут грам-отр. коккобациллы и полиморфноядерные лейкоциты. По Wayson бациллы чумы в виде светло-голубых бацилл с тёмно-голубыми полярными телами.
Из пахового лимфоузла: характерые биполярные бациллы, напоминающие застёгнутую английскую булавку.

Спинно-мозговая пункция.

Лечение:
Согласно обновлённого в 2014 г. руководства от IDSA (сообщество инфекционных болезней Америки)

(Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America).[22]
Подавать экстренное куда положено.

Предосторожности

Всех, у кого подозрение на чуму и есть пневмония, на строгую респираторную изоляцию на 48-72 ч. после начала антибиотиков, пока чуму не исключат или пока посев мокроты не станет отрицательным. Предупредить лабораторию. Перчатки, маски, предотвращать аэрозолизацию жидкостей.

Поддерживающие меры

Мониторинг гемодинамики, вентиляционная поддержка, в/в жидкости, адреналин и дофамин, по необходимости для лечения обезвоживания и гипотензии.

Послеконтактная профилактика

Семь дней доксициклина и ципрофлоксацина через рот. Альтернатива — левомицетин. Можно левофлоксацин, 10-14 дней, что лечение, что послеконтактная профилактика.

Если эпидемия, то всем с температурой 38,5°С и выше немедленно антибиотик парентерально.

Хирургия

Разрез и дренаж флюктуирующего бубона.

Консультации:

инфекционист
пульмонолог и интенсивист
хирург
невролог

Препараты

Без лечения фульминантная генерализация и смерть, с высоким риском. Антибиотик прежде всего. Обычно назначали стрептомицин 15 мг/кг, до 1 г в/м каждые 12 ч. Однако в США запасы стрептомицина невелики.

In vitro, и на мышах, показана эффективность гентамицина, 5 мг/кг в/в или в/м раз в сутки, такая же или даже лучше, чем стрептомицина. Гентамицин с успехом применяют для лечени людей, он не дорогой и можно давать раз в сутки.

Доксициклин, доза как на сибирскую язву, альтернатива для тех, кто не переносит аминогликозиды, или в случае массового заболевания, когда парентеральное лечение невозможно.

Хлорамфеникол хорошо проникает в СМЖ, использовался для поражения ЦНС при чуме, хотя исследований соответствующих нет. Судя по моделям инфекции на мышах, фторхинолоны по эффективности как аминогликозиды. Разумная альтернативная терапия. Клин испытаний по фторхинолонам нет.

Для лечения чумы одобрены (в США) лево- и мокси- флоксацин, равно как и для профилактики после контакта.

Для бубонной чумы применяют триметоприм/сульфаметоксазол, однако за первую линию его не считают. Бета-лактамы и макролиды использовать не следует.
Больные с запущенной формой, с признаками типичного грам-отрицательного сепсиса, нуждаются в антибиотике на 10 дней, помимо других поддерживающих мер.

Антибиотики

Должны покрывать всех возможных возбудителей, модификация по результатам посевов на чувствительность.

Левофлоксацин
Для лечения и профилактики чумы, в т.ч. лёгочной и септической, у детей ≥ 6 мес. и взрослых,
500 мг через рот / в/в раз в сутки 10-14 дней.

Моксифлоксацин
Для взрослых с чувствительными штаммами чумы, лёгочной и септической, равно как и для профилактики у взрослых
400 мг через рот / в/в раз в сутки 10-14 дней
Начинать лечение как можно раньше
Стрептомицин
15 мг/кг в/м каждые 12 ч минимум 10 дней

Гентамицин
5 мг/кг раз в сутки
Доксициклин
100 мг 2 р. в сутки
Левомицетин
50 мг/кг каждые 6 ч. в/в

Профилактика
CDC рекомендует короткую антибактериальную профилактику
для укушенных блохой во время вспышки чумы
кто занимался инфицированными животными
тесный контакт с подозрительными на лёгочную чуму людьми и / или животными

При вспышках лёгочной чумы был эффективен сульфадоксин. Индекс заразительности у контактов снижался при профилактике сульфадоксином до 8,4%.
Альтернативой сульфадоксину может быть доксициклин

Доксициклин дают 100 мг каждые 12 ч. через рот, 14-21 день (для старших 8 лет) или ципрофлоксацин в полной дозе 7 дней.
Левомицетин альтернатива.
Профилактика эффективна в пределах семи дней после контакта.

Вакцина
Используется мало, не обязательна для въезда в какую-либо страну.
От лёгочной чумы не помогает. Рекомендуется тем, кто работает в очаге, эндемичном по чуме, персоналу лабораторий, работающему с чумной бациллой.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *