Непрямой массаж сердца, с перерывами или без

Снимок экрана 2015-12-03 в 15.51.44
СЛР не всегда правильно выполняется. Компрессии слабые, редкие или наоборот, слишком частые.
Перерывы между компрессиями длинные.

Считается, что перерывы между компрессиями грудной клетки при СЛР идут во вред для выживания и допустимы только на время разрядов дефибрилляции.

Падение давления в коронарных артериях, снижение кровотока в миокарде происходит даже когда компрессии прекращали для проведения искусственного дыхания.

Опыты на животных, показали, что выживаемость выше, если СЛР делать без длительных перерывов. Ретроспективные когортные исследования, тот же результат.

Провели проспективное исследование в Аризоне, население учили проводить СЛР компрессиями без перерывов, до прибытия скорой, в результате СЛР стали проводить чаще, выживаемость до выписки из больницы лучше.

Рандомизированные испытания по лечению остановки сердца организовать нелегко. Концепция непрерывной СЛР внедрена на основе испытаний обсервационных, где контрольная группа историческая.

В самом большом таком исследовании было внедрено сразу несколько методик, в виде «пакета мероприятий» (bundle of care).

Именно,

1) Компрессии по 200 подряд, с перерывами на анализ ритма и дефибрилляцию

2) одиночный разряд (против трёх подряд в старом протоколе)

3) не терять время на поиск пульса и анализ ритма, начинать компрессии сразу

4) установка «продвинутых устройств для обеспечения дыхательных путей» (интубация трахеи) отложенная

5) пассивная инсуффляция кислорода вместо вентиляции с положительным давлением

Всё это на первые три периода по 200 компрессий, т.е. примерно на 6 минут.

Внедрение этого пакета привело к значимому росту выживания до выписки, с 1,8% до 5,4%. Среди больных, у которых остановка или желудочковая тахикардия произошли при свидетелях, с 4,7% до 17,%.

На основе этих данных Кардиологическая Ассоциация (AHA) выдала руководство 2015 г., там появилось указания весом в IIb, в том смысле, что начинать СЛР тремя периодами по 200 компрессий без перерывов + пассивная инсуффляция кислорода. В рекомендации Европейского Совета по Реанимации (ERC) это указание не вошло.

Внедрение мероприятий пакетами хорошо с прагматической точки зрения, в том числе для изучения эффективности. Однако если результат положительный, неясно, какое именно нововведение принесло пользу. В New Eng J Med 3.12.15 опубликовано РКИ от консорциума результатов реанимации (ROC, resuscitation outcomes consortium).

Кластерное РКИ, больные с остановкой сердца не травматического происхождения. Реанимацию проводил персонал неотложной помощи. Рандомизировали либо на компрессии без перерывов, или стандартные, с искусственным дыханием, вдох каждые 30 компрессий на 2 вдоха (группа прерываемой компрессии грудной клетки).

В группе компрессии грудной клетки без перерыва ИВЛ проводили асинхронно, 10 дыханий в минуту.

Основной исход: выживание до выписки из стационара.

Всего 12653 больных в группе непрерывных компрессий и 11058 в группе прерываемых компрессий (контрольная группа). Выживание до выписки 9,0% в группе вмешательства и 9,7% в контрольной. Разница не значимая. Благоприятные неврологические иходы, а именно подсчёт в ≤ 3 баллов по модицированной шкале Rankin (0 — симптомов нет, 6 — умер), тоже не различались. Анализ по протокольно, спланированный при организации исследования, основанный на строгом соблюдении алгоритма, показал значимо худшее выживание среди больных в группе вмешательства (7,6% против 9,6%).

Вопрос, почему в этом большом исследовании не обнаружено преимуществ в группе компрессий без перерыва, хотя в обсервационных было явное превосходство упомянутой методики?

1) в испытаниях пакетов лечения другие мероприятия могли повлиять на выживание

2) в этом испытании средняя доля длительности компрессий (доля минут, на протяжении которых проводилась СЛР), важный показатель перерывов компрессий грудной клетки, уже и так была высокой (0,77) в контрольной группе, не сильно ниже, против группы вмешательства (0,83).

В обоих случаях это выше, чем рекомендованные 0,60, целевой показатель по новым рекомендациям и AHA и ERC.

3) перерывы на вентиляцию могут быть не так страшны для выживания

4) Наконец, в РКИ причинно-следственные связи выясняются лучше

Если результаты исследования ROC были бы готовы к выходу последних рекомендаций (2015 г.), быть может перерывы на вентиляцию остались бы на месте и даже получили статус IIa для СЛР персоналом неотложной помощи. Будут ли менять рекомендации текущие?

Источник:

1) Continuous or Interrupted Chest Compressions for Cardiac Arrest

Rudolph W. Koster, M.D., Ph.D.

N Engl J Med 2015; 373:2278-2279

December 3, 2015DOI: 10.1056/NEJMe1513415

2) Trial of Continuous or Interrupted Chest Compressions during CPR

Graham Nichol, M.D., M.P.H., Brian Leroux, Ph.D., Henry Wang, M.D., Clifton W. Callaway, M.D., Ph.D., George Sopko, M.D., Myron Weisfeldt, M.D., Ian Stiell, M.D., Laurie J. Morrison, M.D., Tom P. Aufderheide, M.D., Sheldon Cheskes, M.D., Jim Christenson, M.D., Peter Kudenchuk, M.D., Christian Vaillancourt, M.D., Thomas D. Rea, M.D., Ahamed H. Idris, M.D., Riccardo Colella, D.O., M.P.H., Marshal Isaacs, M.D., Ron Straight, Shannon Stephens, Joe Richardson, Joe Condle, Robert H. Schmicker, M.S., Debra Egan, M.P.H., B.S.N., Susanne May, Ph.D., and Joseph P. Ornato, M.D. for the ROC Investigators

N Engl J Med 2015; 373:2203-2214 December 3, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa1509139

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *