Парацетамол (ацетоминофен), лихорадка и реанимация

Снимок экрана 2015-12-03 в 15.51.44
Ацетоминофен (парацетамол) в ОРИТ назначают для снижения температуры, меньше станет нагрузка на организм, что и без того велика в критическом состоянии. Есть противники, говорят о пользе лихорадки для усиления иммунного ответа.

Нет надёжных доказательств пользы или вреда ацетоминофена.

 

Исследование
финансирование: Health Research Council of New Zealand and others; HEAT (Permissive Hyperthermia through Avoidance of Acetaminophen in Known or Suspected Infection in the Intensive Care Unit) Australian New Zealand Clinical Trials Registry number, ACTRN12612000513819

Методы и ход исследования
Проспективное, многоцентровое, слепое, рандомизированное контролированное исследование

Гипотеза: на ацетоминофене реанимационные больные с инфекцией (или с подозрением на неё) проведут вне отделения реанимации меньше дней

Больные:
критерии включения: ≥ 16 лет, ≥ 38°С в пределах 12 ч до рандомизации, на антимикробной терапии
критерии исключения (в том числе): острые мозговые нарушения, нарушения функции печени (когда ацетоминофен противопоказан)

Рандомизация 1:1 либо на 1 г ацетоминофена в/в (Perfalgan, Bristol-Myers Squibb) или 5% глюкоза, каждые 6 ч. В неразличимых внешне флаконах по 100 мл.

Препараты давали до 28-го дня после рандомизации или до выписки из ОРИТ, до конца лихорадки (по специальному алгоритму), до отмены антимикробной терапии, смерти или появления противопоказаний.

Физическое охлаждение применяли при t ≥ 39,5°С или выше. Другие жаропонижающие по протоколу.

Исходы

Основной: дни без ОРИТ до 28-го дня от рандомизации
Композитный исход, объединяет летальность и длительность пребывания в ОРИТ
Если больной умирал, ему присуждали 0 дней без ОРИТ (наихудший результат).

Среди вторичных исходов: общая летальность до 28-го дня, до 90-го дня, пребывание в ОРИТ и в стационаре, дни вне стационара, дни без ИВЛ, без инотропов и вазопрессоров, дни в ОРИТ, но без интенсивной поддержки (сосудистая, ИВЛ, почечная). Соответственно, умершим последний показатель приписывали нулевой.

Средняя и максимальная температура в подмышечной впадине, доля прекративших препарат из-за нарушения функции печени, средний С-реактивный протеин, уровни креатинкиназы и максимальный уровень креатинина в первые 7 дней.

Результаты
С февраля 2013 по июль 2014 гг. 700 больных в 23 взрослых ОРИТ в Австралии и Новой Зеландии. 352 на ацетоминофен, 348 на плацебо. Десять отозвали своё согласие, в анализ по назначенному лечению вошли 690 (346 ацетоминофен, 344 плацебо).

По основным клинико-демографическим характеристикам группы не различались.
Очаги инфекции чаще всего в лёгких и в брюшной полости, микроб идентифицирован в 217/347 (62,5%) в группе ацетоминофена и 214/344 (62,2%) в группе плацебо. Септический шок 18,7% в группе ацетоминофена и 21,2% в группе плацебо. Средняя пиковая температура за 12 ч. до рандомизации 38,6°С.

Медиана числа доз препарата 8 (МКИ 5-14) в группе ацетоминофена и 9 (МКИ 6-15) плацебо, абсолютная разница -1, 95% ДИ -2 — 0, р=0,15.
По протоколу получили препарат 281/347 (81,0%) в группе ацетоминофена против 289/344 (84,0%) в группе плацебо. Самые частые причины отклонений от протокола: выписка из ОРИТ и окончание лихорадки.

Ацетоминофен вне протокола исследования получили 104/347 больных (30,0%) в группе ацетоминофена и 101/344 (29,4%) в группе плацебо (ОР 1,01, 95% ДИ 0,86-1,19; р = 0,86), в основном под конец периода лечения в ОРИТ. По назначению физического охлаждения, нестероидных противовоспалительных препаратов, группы не различались. На (инвазивной) ИВЛ были 50,7% больных в группе ацетоминофена и 52,9% в группе плацебо, диализ получали по 3,5%.

У больных на ацетоминофене средняя дневная пиковая температура была меньше: 38,4±1,0°C против 38,6±0,8°C, абсолютная разница 0,25°С; 95% ДИ -0,38-0,11; р < 0,001. Меньше была средняя температура за сутки (37,0±0,6°C против 37,3±0,6°C; абсолютная разница -0,28°С, 95% ДИ -0,37 — 0,19; р < 0,001). Препарат отменяли потому что прошла лихорадка у 79/347 (22,8%) в группе ацетоминофена против 58/344 (16,9%) в группе плацебо, ОР 1,45; 95% ДИ 0,99-2,12; р = 0,05). Среди больных, кому препарат отменили по причине перевода из ОРИТ 19/154 (12,3%) на ацетоминофене и 37/161 (23,0%) на плацебо температура в последний день в ОРИТ ≥ 38°С или выше (ОР 0,47 95% ДИ 0,26-0,86; р = 0,01). С-реактивный белок, креатинин, креатинкиназа между группами не различались.

Основной исход

Число дней вне ОРИТ до 28 дня значимо между группами не различались.
На ацетоминофене 23 дня (МКИ 13-25), на плацебо 22 (МКИ 12-25), абсолютная разница в 0 дней (96,2% ДИ 0-1, р = 0,07)

Среди вторичных исходов различий тоже не было.
Умерли 55/345 (15,9%) в группе ацетоминофена и 57/344 (16,6%) в группе плацебо, ОР 0,96 95% ДИ 0,066-1,39; р = 0,84).

Не было различий по пребыванию в ОРИТ: ацетоминофен 4,1 дня (МКИ 2,1-8,3) против плацебо 4,2 (МКИ 2,0-9,0), абс. разница -0,1 дня (95% ДИ -0,7 — 0,4; р = 0,65).
По длительности пребывания в больнице:
ацетоминофен 13,7 дня (МКИ 7,6 — 22,9)
плацебо 13,8 дня (МКИ 7,1-24,3)
абс. разница 0,1 дня 95% ДИ -1,6 — 1,6; р = 0,98.
В группе ацетоминофена выжившие меньше пребывали в ОРИТ (3,5 дня МКИ 1,9-6,9) против 4,3 дня (МКИ 261-8,9); р = 0,01 на плацебо.
Напротив, умершие на ацетоминофене в ОРИТ пребывали дольше (10,4 дня МКИ 4,1-16,9), против 4,0 дня (МКИ 1,7-9,4) на плацебо, р < 0,001).

Дисфункция печени
28/347 (8,1%) на ацетоминофене против 34/344 (9,0%) на плацебо, ОР 0,89 95% ДИ 0,69-1,16; р =0,40.
Тяжёлый побочный эффект, а именно высокая температура тела со смертельным исходом у одного больного, в группе плацебо.

Вывод:
Раннее назначение ацетоминофена реанимационным больным с лихорадкой и с подозрением на инфекцию не привело ни к снижению, ни к увеличению дней вне реанимационного отделения. Не было разницы по летальности по сравнению с плацебо, 28 или 90 дневной, по выживаемости до 90-го дня. В группе ацетоминофена выжившие меньше провели в реанимации, умершие, напротив, дольше. Температура на ацетоминофене была ниже.

Источник:

Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection Paul Young, M.D., Manoj Saxena, M.D., Rinaldo Bellomo, M.D.,
Ross Freebairn, M.D., Naomi Hammond, R.N., M.P.H.,
Frank van Haren, M.D., Ph.D., Mark Holliday, B.Sc., Seton Henderson, M.D., Diane Mackle, M.N., Colin McArthur, M.D., Shay McGuinness, M.D., John Myburgh, M.D., Ph.D., Mark Weatherall, M.D., Steve Webb, M.D., Ph.D., and Richard Beasley, M.D., D.Sc., for the HEAT Investigators and the Australian and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group* N Engl J Med 2015;373:2215-24.
DOI: 10.1056/NEJMoa1508375
http://www.nejm.org/action/clickThrough?id=9321&url=%2Fdoi%2Ffull%2F10.1056%2FNEJMoa1508375&loc=%2F

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *