Эритроциты второй свежести

jama

Введение

Эритроциты (эритромасса, обычная, обеднённая лейкоцитами, отмытая и пр.) бывает первой свежести (то есть короткого срока хранения), в дальнейшем свежие эритроциты и не очень (длительного срока хранения, в дальнейшеом старые эритроциты). Теоретически свежие эритроциты имеют преимущества, на практике "нужны новые клинические испытания".

Уже были РКИ:

Возраст красных клеток у недоношенных младенцев (Age of Red Cells in Premature Infants, ARIPI), пять исходов, ни по одному из них старые эритроциты свежим не уступали, по крайней мере для недоношенных детей.

ABLE (Age of Blood Evaluation, эпоха проверки крови, или проверка возраста крови), срок хранения эритроцитов не влиял на 90-дневную выживаемость больных отделений реанимации.

RECESS (Red Cells Storage Duration Study, исследование длительности хранения красных клеток), длительность хранения эритроцитов не влияла на показатели "Подсчёта Дисфункции Многих Органов", Multiple Organ Dysfunction Score.

В JAMA (Журнал Американской Медицинской Ассоциации, Journal of American Medical Association) опубликовано исследование TOTAL,"тканевая оксигенация при помощи трансфузии при тяжёлой анемии с лактатацидозом", Tissue Oxygenation by Transfusion in Severe Anemia With Lactic Acidosis, сравнить эффект трансфузии эритроцитов старых и свежих, по уровню лактата в крови.

Финансирование:

грант от Национального Института Здоровья США.

Методы и ход исследования

Сотрудничество авторов из США (Гарвардский университет), Канады (университет Торонто) и Уганды (университет в Кампале).

Рандомизированное контролированное, одноцентровое испытание, в параллельных группах, в больнице Мулаго в столице Уганды, Кампале.

Критерии включения: дети от 6 до 60 мес., при поступлении Гб 50 г/л и ниже + лактат крови 5 мМ/л и выше.

Критерии исключения: острый тяжёлый недостаток питания, кардиологические болезни, трансфузия крови в предшествующие 48 ч.

Методика:больных с тяжёлой анемией рандомизировали 1:1 на трансфузию эритроцитов

1) старых (хранения 25-35 дней)

2) свежих (1-10 дней хранения).

Исследование рандомизированное и контролированное, хотя врачи, лечившие больных, знали, к какой группе кто относится, м/с, определявшие показатели, нет.

Эритроциты

Кровь собирали от доноров, сдававших не первый раз, с группой O(i) и отрицательными маркерами инфекционным болезней, сохраняли при помощи коммерческих наборов (Leukotrap WB, Haemonetics). Гамма лучами не облучали.

В Уганде допускается хранить эритроциты 35 дней. Хранили при 1-6°С.

Эр. массу вводили в/в со скоростью 10 мл/кг в периферическую вену на протяжении 120 минут, при помощи электромеханического инфузионного насоса.

На временных отсечках в 0, 2, 4, 6, 8 и 24 ч. фиксировали уровень сознания, основные физиологические показатели, пульсоксиметрию артериальной крови, необходимость в дополнительном кислороде, концентрацию лактата в капиллярной крови.

Некоторым больным давали ещё одну дозу 10 мл/кг за 120 мин., на 4-й час, если уровень Гб < 120 г/л или если Гб 50-60 г/л + тахикардия > 15% выше нормы без признаков нарастания дыхательной недостаточности.

Дополнительный кислород подавали при SpO2 < 95% (датчик на пальце).

Исследовали развёрнутый анализ крови, биохимические показатели, сатурацию кислородом мозговой ткани при помощи неинвазивной методики, почти инфракрасной спектроскопии. Отмечались побочные явления в первые 24 ч.

Начиная с 51-го больного разрешили связываться с семьями участников по телефону, на 30-й день после выписки, уточняли, жив больной или нет, лечится или уже выздоровел.

Основной исход

Основной исход: доля участников с лактатом крови ≤ 3 мМ/л к 8 часу.

К 8-му часу 1) все трансфузии завершались, и 2) теорерически разница в лактате между группами должна была быть максимальной.

Средний лактат сравнивали на 2, 4, 6, 8 и 24 ч. после трансфузии.

Среди вторичных исходов

Наличие ступора, комы, дыхательной недостаточности на 0, 4, 8 и 24 ч., SpO2 в те же часы, а также среднее артериальное давление, пульс, ЧД. Биохимические показатели, время от поступления до выписки или смерти, сатурация кислором мозговой ткани (Sto2) во время первой трансфузии (EQUANOX model 7600, Nonin; датчик на левую полвину лба). Наконец, доля выздоровевших на 30-й день.

Результаты

Набор участников в исследование шёл с февраля 2013 по май 2015 гг., наблюдение по июнь 2015 г.

Из 827 детей критериям включения соответствовали 290, по 145 в каждую группу.

У больных тахикардия, одышка и дыхательная недостаточность, соответственно тяжёлой анемии + лактат ацидоз. Никто не получал вазопрессоров, не был на ИВЛ или на диализе. По базовым характеристиками группы не различались. Чаще всего диагнозы малярия (13%) или серповидно-клеточная анемия (13%).

Эр. масса обеднённая, в среднем с 4 лейкоцита/мкл в остатке.

Средняя концентрация гемоглобина 175 г/л (95% ДИ, 171 — 179) в группе старых эритроцитов ( n = 144) против 177 (95% ДИ, 174 — 180) в группе свежих, n = 145. Разница статистически не значима.

Медиана хранения для старых эритроцитов 32 дня (МКИ 30-34) против 8 дней (МКИ 7-9) для свежих, p < 0,001.

По протоколу перелиты все дозы эр.массы, кроме двух.

Первую дозу эр. массы получили все. Вторую дозу (10 мл/кг с 4 по 6 час) назначили 47/143, 32,9% (95% ДИ, 25.2 — 41.2%) в группе старых эритроцитов против 38/144, 26,4% (95% ДИ, 19.4 — 34.4%) в группе свежих эритроцитов, разница статистически не значима.

В результате трансфузии уровень гемоглобина удваивался, средний гемоглобин при поступлении 37 г/л (95% ДИ, 35 — 39) против 71 г/л (95% ДИ, 69 — 73) после трансфузии.

Прирост гемоглобина за 24 ч. в среднем между двумя группами не различался: 34 г/л (95% ДИ, 32 — 36) в группе старых эритрцитов против 35 (95% ДИ, 32 — 38) в группе свежих.

Дополнительный кислород получали: 11% в час 0, 24% в 2, 17% на 8 ч., 8% на 24 ч., различий между группами не было.

Основной исход

Уровень лактата при поступлении 9,3 ± 3,41 мМ/л, к 8 часу снижался у 87/143 больных (0,61, 95% ДИ 0,52 — 0,69) в группе старых эритроцитов и 83/143 (0,58, 95% ДИ 0,40 — 0,66) в группе эритроцитов свежих, разница 0,03 (95% ДИ -0,07 — ∞), p < 0,001, то есть 7% максимум, меньше заранее оговоренного порога в 25%.

Не было значимой разницы в среднем уровне лактата между двумя группами на 0, 2, 4, 6, 8 или 24 ч. Медиана времени достижения уровня лактата крови в 3 мМ/л и ниже составила, в анализе Каплан-Майер, 4 ч. в обеих группах, с незначимым статистически ОР 0,99 (95% ДИ 0,77-1,26), p = 0,92. Клиренс лактата в обеих группах был сравним, анализ при помощи глобальной нелинейной регрессии, константа снижения 0.652 /ч.

Наклон кривой концентрации лактата, время полувыведения лактата между двумя группами не различались p = 0,18.

Вторичные исходы

StoO2 головного мозга значимо повышалась в процессе трансфузии, в обеих группах, в одинаковой степени. В начале трансфузии 71,6%, в конце трансфузии 78,9% в группе старых эритроцитов, против 72,8% и 77,0% в группе свежих эритроцитов. Медиана площади под кривой церебральной StpO2 во время трансфузии составила 679 (334-1156) в группе старых эритроцитов против 521 (303-835) в группе свежих эритроцитов, p = 0,25.

Площадь под кривой Sto O2 увеличилась более чем на 1000 единиц у 19/61 больного (31%, 95% ДИ 20-49%) в группе старых эритроцитов против 13/59 (22% 95% ДИ 12-25%) в группе свежих эритроцитов, разница между группами 9,1% (95% ДИ -6,7 — 24,3%), p = 0,26. Самый большой прирост в первые 60 минут от начала трансфузии.

В коме или ступоре поступали 31,7% больных, через 8 ч. их было 18/143 в группе старых эритроцитов (12,6% 95% ДИ 7,6-19,2%) против 28/143 (19,6% 95% ДИ 13,4-27,0%) в группе свежих эритроцитов, разница -7% (95% ДИ 7,6-19,2%), p = 0,11.

Дыхательная недостаточность в 89% до трансфузии, сохранялась через 8 ч. у 41/143 (28,7% 95% ДИ 21,4-36,8%) в группе старых эритроцитов против 43 /143 30% (95% ДИ 22,7-38,3%), разница -1,3% (95% ДИ -11,9-9,1%), p = 0,79. Основные жизненные показатели в обеих группах после трансфузии улучшились одинаково.

При поступлении у больных был низкий бикарбонат крови (в среднем 15,6 ± 4,89 мЭкв/л, то есть лактат-ацидоз).

Медиана пребывания в стационаре 4 дня (МКИ 2-6 дней) в группе старых эритроцитов против 4 дня (МКИ 3-7) в группе эритроцитов свежих.

Умерло в первые 24 ч. от начала трансфузии 8 больных, 3 в группе старых и 5 в группе свежих эритроцитов.

Ещё по два больных в каждой группе умерло после 24 ч. в стационаре. Судороги после госпитализации были у 3-х больных в группе длительного хранения и 4 в группе свежих эритроцитов.

Другие неблагоприятные события в первые 24 ч. от трансфузии: рвота, 4 в групе старых и 6 в группе свежих эритроцитов, крапивница 1 больной и отёк лица 1 больной

На 30-й день по телефону прослежены 100/115 возможных в группе старых эритроцитов (87%) против 85/114 в группе свежих эритроцитов, 75%.

Выздоровели 86 / 100 больных (86%, 95% ДИ 77,6 — 92,1%) в группе старых эритроцитов против 79 / 85 93% (95% ДИ 85,3-97,4%), разница — 7% (95 ДИ, −16 — 2), p = 0,13.

Анализ в подгруппах

Две дозы эритроцитов получили 85 больных. Доля больных с лактатом в 3 мМ/л или ниже на 8 ч. не различалась, 28 / 47, 0.60 (95% ДИ, 0,44 — 0,73) в группе старых эритроцитов против 20 / 38, 0,53 (95% ДИ 0,36-0,69) в группе свежих. Различия между группами 0,07 (95% ДИ 0,14-0,27), p = 0,52.

Не было различий между подгруппами и по другим исходам (различия по лактату в другие отсечки времени, различие по другим б/х показателям, по оксигенации мозговой ткани и пр.)

Выздоровление на 30-й день в этой подгруппе тоже не различалось, 30/36 на старых эритроцитов и 20/23 на свежих. Различие статистически не значимо, p = 0,58.

Анализ после исследования (post hoc)

Не удалось выявить каких-либо характеристик, связанных со снижением лактата к 8 ч. до 3-х мМ/л или ниже. Равно не было разницы у больных с малярией или без.

Заключение:

Что старые эритроциты, что новые, способствовали коррекции тканевого ацидоза и улучшали показатели оксигенации головного мозга одинаково.

Разницы не было ни по одному из показателей, включая: основной исход (восстановление из лактат-ацидоза) и вторичные исходы, в т.ч. восстановление клинических и биохимических показателей, оксигенация мозговой ткани и пр.

Исследование высокого качества. Тяжёдая анемия у участников, переливание эритромассы достоверно улучшало тканевую оксигенацию. Не было перехлёста по срокам хранения старых и свежих эритроцитов. Объём трансфузии составлял около 59% изначального числа эритроцитов. Не было сопутствующих значимых факторов, типа шока или текущей кровопотери.

Исход измерялся по объективному показателю, уровень лактата в крови. Эритромасса заготавливалась соответственно стандартов высокоразвитых стран.

Интересно, что у больных на старых эритроцитах не было гиперкалиемии после переливание эр.массы. Теоретически для малярии и серповидноклеточной анемии имеет значение способность эритроцитов к конформации в капиллярах, достоверно ниже в старых эритроцитах, однако в данном случае клинически это не проявлялось.

Walter H. Dzik, MD, Blood Transfusion Service, Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital, 55 Fruit St, Room J-224, Boston, MA 02114 (sdzik@mgh.harvard.edu).

Published Online: December 5, 2015. doi:10.1001/jama.2015.13977.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *