Лечебное охлаждение при ЧМТ: больше вреда, чем пользы

NEJM
Hypothermia for Intracranial Hypertension after Traumatic Brain Injury
Peter J.D. Andrews, M.D. et al (Шотландия, Эдинбург)

Оригинальное исследование

Лечебное охлаждение при травматическом поражении головного мозга м.б. лучше снижает ВЧД, но приносит больше вреда, чем пользы

В дальнейшем травматическое поражение головного мозга = ЧМТ

Больных с ВЧД ≥ 20 рандомизировали на стандартное лечение (включая ИВЛ и седацию) или на гипотермию (32-35°С). Если гипотермия не помогала, добавляли мероприятия второго ряда (осмотерапия). В обеих группах применяли мероприятия 3-го этапа (барбитураты и/или краниотомия).

В Европе самая распространённая причина инвалидности у < 40 лет. Каждый год 33 млрд евро. За пять последних лет прирост на 21%, что опережает рост населения втрое.

Лечение ЧМТ в медицинской литературе представлено относительно недостаточно. Особенно касается т.н. второго этапа, напр., даже необходимость в измерении ВЧД ставится под вопрос. Тем более эффективность гипотермии. Последняя применяется в Европе часто, однако исследовано весьма недостаточно.

European Study of Therapeutic Hypothermia (32-35°C) for Intracranial Pressure Reduction after Traumatic Brain Injury (Eurotherm3235 Trial): Европейское исследование терапевтической гипотермии в 32-35°С для снижения ВЧД после ЧМТ, сокращённо Евротерм3235.

Критерии включения:

1) поступавшие в ОРИТ после ЧМТ, с мониторингом ВЧД

2) закрытая ЧМТ + ВЧД ≥ 20 мм рт.ст. минимум на протяжении 5 минут после лечебных мероприятий первого этапа без очевидной обратимой причины этого

3) наличие устройства для охлаждения > 48 ч.,

4) центральня температура ≥ 36°С к моменту рандомизации

5) изменения на КТ головного мозга.

Исключали, если: уже на терапевтической гипотермии и те, кто вряд ли выживет в ближайшие 24 ч, назначение барбитуратов до рандомизации, температура ≤ 3°С. Беременность. Через некоторое время в процессе исследования убрали верхний предел по возрасту, стали принимать и больных > 65 лет.

Рандомизировали в две группы:

Контрольная группа: обычное лечение

Группа вмешательства: терапевтическое охлаждение + обычное лечение

Исследование открытое.

Протокол гипотермии: вливание охлаждённого физ. раствора 20-30 мл/кг веса, а затем охлаждение при помощи аппарата, разработаны соответствующие инструкции. Центральную температуру тела снижали так, чтобы ВЧД упало до 20 мм рт.ст. и меньше, в пределах 32 — 35°С. Минимум на 48 ч. Подогрев начинали в темпе 0,25°С в час, при условии, что ВЧД 20 мм рт.ст. и меньше. В контрольной группе мероприятия второго и третьего этапов проводили без гипотермии.

Исходы:

основной: подсчёт по расширенной шкале исходов Глазго (GOS-E) через 6 мес. после травмы. 1 = смерть, 2 = вегетативное состояние, 3-4 тяжёлая инвалидность, 5-6 умеренная, 7-8 нормальное выздоровление. Подсчёт исходов проводился исследователем, который не знал о распределении по группам.

Среди вторичных исходов шестимесячная летальность, недостаточный контроль за ВЧД (невозможность на втором этапе удержать ≤ 20 мм рт.ст.), пневмония с 1 по 7 день после рандомизации, длительность пребывания в ОРИТ, подсчёт к 28 дню (или выписке, что раньше) по модицированной Оксфордской шкале инвалидизации: 1 — мелкие симптомы, 2 — некоторые ограничения, 3 — нуждается в помощи, 4 — полностью зависит от помощи, и 5 — смерть.

Результаты

Скрининг 2498 больных, в 55 центрах в 18 странах, рандомизировали 387 (53,0%) в 47 центрах. Рандомизация проходила с ноября 2009 по октябрь 2014 гг. Включение в исследование прекратили ввиду признаков вреда от исследуемой методики. В группу охлаждения 195 больных, в группу контрольную 192. По основному исходу результаты по 188 в каждой группе. Базовые характеристики между группами не различались, равно как не было значимых различий по нейрохирургическому лечению.

Среднее ВЧД между группами не различалось. Центральная температура значимо ниже в группе охлаждения на протяжении первых 4-х дней после рандомизации. Не получалось снижать ВЧД в группе охлаждения реже (57 против 84), мероприятия 3-го этапа применялись в контрольной группе чаще, с 1 по 7 дни (102/189 54% против 84/192 43,8%). Инфузия барбитуратов чаще применялась в контрольной группе (41 против 20) с 1 по 4 день, трепанация для декомпрессии одинаково (по 27 больных). На всех временных отсечках с 1 по 7 день значимые отличия между группами были только по температуре тела.

Основной исход

Через 6 мес. после травмы подсчёт инвалидности был хуже в группе гипотермии (пересчитанное ОШ 1,53 95% ДИ 1,02-2,30; p = 0,04). Благоприятный исход, или подсчёт по GOS-E 5-8 баллов, т.е. выздоровление или небольшие последствия, были 49/191 (25,7%) в группе гипотермии и 69/189 (36,5%) в контрольной группе (p = 0,03). Риск смерти ОР 1,45 (95% ДИ 1,01-2,10, p = 0,047) меньше в контрольной группе. Тяжёлые побочные явления наблюдались в группе гипотермии чаще, 33 против 10.

Редакционный комментарий

Getting Warmer on Critical Care for Head Injury

Claudia S. Robertson, M.D., and Allan H. Ropper, M.D.

N Engl J Med 2015; 373:2469-2470December 17, 2015DOI: 10.1056/NEJMe1511174

DiscussionPollOpenDateReplacer share

Интенсивная терапия ЧМТ: холодно, теплее

From Baylor College of Medicine, Houston (C.S.R.); and Brigham and Women’s Hospital, Boston (A.H.R.).

Гипотермия вроде бы была эффективна при остановке сердца, однако в новом исследовании оказалось, что: хоть 33°С, хоть 36°С, исходы одинаковые.

Успехи в интенсивной терапии при поражении ЦНС быстро сменялись разочарованиями.

Гипотермия, один из столпов интенсивной терапии при ВЧД. Исследование Eurotherm3235, не подтверждает её эффективность.

Для снижения ВЧД: удаляли часть кости черепа, эффекта нет. Высокие технологии, типа измерения внутричерепного давления специальным датчиком, исходы не лучше.

Сравнивали охлаждение с обычным лечением, осмотерапия и пр., ВЧД снижалось одинаково, вгруппе гипотермии исходы хуже, как по летальности, так и по функции.

Полагали, что гипотермия снижает ВЧД + нейропротективное действие. Увы, результаты усложняют картину.

Упомянутые выше исследования, Decompressive Craniectomy (DECRA), и Benchmark Evidence from South American Trials: Treatment of Intracranial Pressure (BEST:TRIP), и сегодняшнее, лекго критиковать и трудно организовать.

Прагматические испытания, должны предоставить руководство для практики, однако реанимационные больные участвуют со множеством проблем, поэтому эффект от методики, что изучается, трудно изолировать. Когда результат оказывается не тот, как в исследовании гипотермии, требуется подробная информация, какие ещё методики использовались.

Например, в группе гипотермии гиперосмолярная инфузия применялась только если гипотермия сама по себе не брала под контроль ВЧД. Однако сколько маннитола и гипертонического натрия хлорида переливали, неизвестно. Более того, гипотермия снижала потребность в барбитуратовой коме. Быть может барбитураты подавляют метаболизм и обеспечивают нейропротекцию не хуже гипотермии или даже лучше. Поэтому эффект именно гипотермии вычленить трудно.

Немаловажный вопрос, является ли снижение ВЧД ключевым моментом в интенсивной терапии при тяжёлой ЧМТ, где порог для подключения дополнительного терапевтического или хирургического вмешательства.

Нужно ли поддерживать ВЧД ниже 20 мм рт.ст., о чём говорят многие руководства, хотя кровообращение мозга страдает только при значительно более высоком уровне. Все упомянутые выше РКИ имеют один недостаток, активное лечение начинали при относительно невысокой внутричерепной гипертензии. Быть может гипотермию в Eurotherm3235 стоило назначать только больным, которым не помогло лечение "второго этапа" (инфузия гиперосмолярных растворов)?

Безусловно, сильно высокое ВЧД смертельно, однако наши возможности по его снижению невелики.

Влияние на летальность и функциональные исходы гипотермии, краниектомии, дренажа СМЖ, гипервентиляции и даже гиперосмолярной терапии вероятно меньше, чем мы думаем, потому что тяжёлая ЧМТ процесс всеобъемлющий и сложный, с участием нейронов, глии и сосудов.

Быть может повышенное ВЧД сдавливает вены головного мозга и создаёт порочный круг с ещё большим повышением ВЧД, и терапия оказывается бесполезной. Это не оправдание, чтобы игнорировать высокое ВЧД вовсе, но по крайней мере с осторожностью применять терапевтические и хирургические методики для снижения ВЧД, особенно гипотермию. Протоколы по тяжёлой ЧМТ очень разные в разных медицинских центрах, например, в США гипотермия используется значительно меньше, чем в Европе, поэтому исследование Andrews и его коллег при всех его ограничениях весьма полезно. Нужны совершенно новые подходы для контроля за ВЧД, для организации новых испытания методик лечения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *