Лечение диабетического кетоацидоза

BMJ_bestpractice

Диабетический кетоацидоз

по BMJ Best Practice

Обзор лечения

Основные цели:

  • Восстановить дефицит жидкости
  • Устранение гипергликемии и кетоза / ацидоза
  • Коррекция ионограммы (уровень калия > 3,3 мМ/л до начала инсулинотерапии. Инсулин у больного с гипокалиемией может вызвать паралич дыхательных мышц, нарушение сердечного ритма и смерть
  • Лечение заболевания, спровоцировавшего ДКА и предотвращение осложнений

Частый контроль клинических и лабораторных показателей. Протокол лечения и реанимационный лист, в который вносить показатели и лабораторные данные.

Начало лечения. Поддерживающая терапия

Для начала:

  • инфузионная терапия немедленно
  • инфузия изотонического раствора (0,9% натрия хлорид) 1 — 1,5 л в час, в первый час

Показания для ОРИТ:

  • гемодинамическая нестабильность
  • шок
  • нарушение сознания
  • дыхательная недостаточность
  • тяжёлый ацидоз
  • состояние гиперосмолярность + кома

Гемодинамическая нестабильность = низкое АД и клинические признаки плохой перфузии тканей

  • олигоурия
  • холодные конечности
  • нарушение сознания

В ОРИТ:

  • ЦВД + артериальный катетер
  • SpO2

Кислород и поддержание дыхательных путей.

Нередко требуется интубация и ИВЛ, с мониторингом показателей дыхания. Отсасывание жидкости из желудка через назогастральный зонд, в случае пареза кишечника и риска аспирации.

При нестабильной гемодинамике лечение начинают с интенсивной инфузионной терапии для коррекции гиповолемии и гипотензии, тщательном мониторинге и вазопрессоров (дофамин, норадреналин).

Дофамин предпочтителен, доза соответственно АД и др. показателям гемодинамики. Если АД не реагирует, подключают норадреналин, прямой вазопрессор, дабы среднее АД было минимум 60 мм рт.ст. [с него и начинать?]

Инфузионная терапия

Дефицит жидкость около 6 л. Цель: восстановить.

Коррекция за 12-24 ч., слишком быстрая коррекция может закончиться отёком мозга.

После первых 1-1,5 л физ. раствора в первый час, критически переоценить уровень гидратации больного.

ортостатическая гипотензия, гипотензия лёжа + сухие слизистые, плохой тургор кожи = тяжёлая гипогидратация, лечить физ. раствором в/в 1 л в час пока не пройдёт.

Затем инфузия продолжается как при дегидратации умеренной, ориентируясь на уровень натрия плазмы.

Нетяжёлая дегидратация = дегидратация без гипотензии. Ориентируются на пересчитанный уровень натрия [измеренный натрий мМ/л + 0,016 х (глюкоза в мг/дл — 100)] <— пересчитать в мМ/л. Только зачем —>

  • При гипонатриемии начинают 0,9% натрия хлорид в темпе 250-500 мл/ч, когда глюкоза плазмы станет 11,1 мМ/л (200 мг/дл), подключают 5% глюкозу на 0,45% натрии хлориде, 150-250 мл/ч.
  • При гипернатриемии, или нормальном уровне натрия, рекомендуют переливать 0,45% натрия хлорид 250-500 мл/ч, когда глюкоза станет больше 11,1 мМ/л (200 мг/дл) переходят на 5% глюкозу на 0,45% натрии хлориде, 150-250 мл/ч.

Инсулин

Цель: постоянное, но постепенное снижение глюкозы и осмолярности плазмы низкими дозами инсулина, чтобы снизить риск осложнений, особенно гипогликемии и гипокалиемии.

При нетяжёлом ДКА (

глюкоза плазмы > 13,9 мМ/л [> 250 мг/дл],

7,30 < pH > 7,00,

18 мМ/л > бикарбонат плазмы > 10 мМ/л

нет осложнений типа инфаркт миокарда, сердечная недостаточность конечной стадии или печёночная недостаточность, нет беременности — можно дать простой инсулин п/к

**

П/к инсулин дают сразу

0,3 МЕ/кг, затем через час по 0,2 МЕ/кг, затем каждые два часа 0,2 МЕ/кг пока глюкоза не станет < 13,9 мМ/л.

Здесь дозу инсулина снижают вдвое, 0,1 МЕ/кг каждые 2 ч.

Во всех остальных случаях предпочтительно вводить инсулин в/в. Исследования показали, что болюс инсулина не нужен, можно просто начинать 0,14 МЕ/кг (10 МЕ в час на 70 кг больного)

После исключения гипокалиемии (т.е. калий ≥ 3,3 мМ/л) начинают непрерывную инфузию простого инсулина, в дозе 0,1 МЕ/кг. Без болюса меньшая доза не рекомендована, концентрации инсулина может не хватить для подавления выработки кетоновых тел в печени без дополнительных доз инсулина. Низкодозовая инсулинотерапия дожна снижать глюкозу плазмы в темпе 2,8-4,2 мМ/ч (50-75 мг/дл).

Если глюкоза плазмы не снизится минимум на 2,8 мМ/л (50 мг/дл) в первый час инфузии инсулина, делают ещё один болюс инсулина в/в или п/к, темп введения в/в или п/к удваивают. Скользящая шкала для инсулина больше не рекомендуется.

Калий

Инсулин, коррекция ацидоза и гиперосмолярности быстро переводит калий в клетки, может быть гипокалиемия. Цель: поправить реальный дефицит калия, предотвратить смертельно опасные осложнения вследствие гипокалиемии, т.е. паралич дыхательных мышц и нарушения ритма сердца.

Если начальный уровень калия < 3,3 мМ/л, инсулин не возобновлять пока уровень калия плазмы не достигнет 3,3 мМ/л. Аналогично, если в какой либо момент калий снова упадёт < 3,3 мМ/л, инсулин немедленно прекратить и снова добавить калия в/в.

Если уровень калия < 5,3 мМ/л, диурез удовлетворительный (> 50 мМ/л), на каждый литр инфузии добавлять 20-30 мМ/л калий хлорида, во избежание гипокалиемии. Если калий > 5,3 мМ/л, калий больше не нужен. Проверять каждые 2 ч.

Бикарбонат

Назначать или нет, неясно. При pH > 7,0 инсулин блокирует липолиз и кетоацидоз пройдёт и без бикарбоната.

Бикарбонат у этих больных может спровоцировать гипокалиемию, снижение потребления кислорода тканями и отёк мозга.

Поэтому бикарбонат оставить для взрослых с pH < 7,0, хотя данных и для этого маловато. По исследованиям на взрослых с pH 6,9-7,0 50 мМ бикарбоната на 200 мл стерильной воды + 10 мМ калия хлорида в час, пока pH > 7,0

Если pH < 6,9 дают взрослым 100 мМ натрия бикарбоната на 400 мл стерильной воды (это изотонический раствор) + 20 мМ калия хлорида, в темпе 200 мл/ч, на протяжении 2 часов, пока pH не > 7,0. Мониторинг лечения: достаточно pH венозной крови, каждый час в этой ситуации. Повторять каждые 2 ч., пока ph > 7,0.

Фосфат

Фосфат при ДКА особенно низкий, однако вливание фосфата никому ещё не помогло при ДКА или гиперосмолярной коме.

Однако, во избежание нарушения сердечной деятельности, слабости дыхательных и скелетных мышц, можно фосфатную терапию начинать у больных с нарушениями сердечной деятельности (слабость левого желудочка например), при клинически значимой анемии, а также при фосфате < 1,0 мг/дл

Мониторинг

Особенно важен у нестабильных гемодинамически больных.

Глюкоза и электролиты после первого определения проверяют каждый час, кальций, магний и фосфат каждые 2 ч., мочевина, креатинин и кетоны каждые 2-6 ч., в зависимости от клиники и эффекта от лечения.

В большинстве методик на кетоновые тела используется нитропруссид, определяют только ацетоацетат, но не бета гидроксибутират, самое распространённое кетоновое тело. Хотя появились приборы, определяющие кетоновые тела в крови, они могут подойти для мониторинга при ДКА

Если такого прибора нет, кетоновые тела для мониторинга не использовать. Бета-гидроксибутират превращается во время лечения в ацетоацетат, и старыет тесты могут завышать показатели, можно по ошибке подумать об усугублении кетонэмии.

Бикарбонат, анионная дыра и pH отражают эффект терапии. Реанимационный лист, в котором эти показатели отображаются, наряду с уровнем сознания, физиологическими показателями, дозы инсулина, инфузионную терапию, введение ионов, диурез облегчает анализ эффективности терапии и выход из кетоацидоза.

Мониторинг пока не будет купирован ДКА. Критерии выхода из ДКА:

  • глюкоза плазмы < 16,1 мМ/л (< 200 мг/дл) здесь инсулин сократить на 50%
  • бикарбонат плазмы > 18 мМ/л
  • pH венозной крови > 7,3
  • анионная дыра < 10 мМ/л

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *