Сепсис-3

jama

Третье определение сепсиса и шока

Society of Critical Care Medicine и European Society of Intensive Care Medicine организовали рабочую группу, из девятнадцати специалистов, которые и разработали упомянутое определение. Опубликовано в JAMA за 23 февраля 2016 г.

Короткое содержание:

системный воспалительный ответ ушёл

сепсисом называют то, что называли тяжёлым сепсисом в старом определении (инфекция + органная недостаточность вследствие этой инфекции)

органная недостаточность = ≥ 2 балла по qSOFA (ЧД ≥ 22, систолическое АД ≤ 100, нарушение сознания)

Септический шок: сепсис +

гипотензия

необходимость в вазопрессорах для поддержания ср АД ≥ 65 мм рт.ст.

лактат > 2 мМ/л

При сепсисе летальность в среднем в 10%, при септическом шоке 50%.

 

 

 

 

Первый консенсус был на коференции в 1991 г., по тогдашним представлением в основе лежал системный воспалительный ответ на инфекцию.

Таблица 1

SIRS, Systemic Inflammatory Response Syndrome
синдром системного воспалительного ответа
Два или больше из:
температура > 38°С или < 36°С — ЧСС > 90 в мин.
ЧД > 20 в мин., или PaCO2 < 32 мм рт.ст. (4,3 кРа)
Лейкоцитов > 12 000 в куб. мм или < 4000 в куб. мм или > 10% палочкоядерных

Рабочая группа признала что стандартных критериев для диагностики сепсиса пока нет.
Отсюда разнобой в статистике, результатах исследований и пр.
В идеале критерии сепсиса:

  • должны идентифицировать все составные части этого синдрома (инфекция, ответ хозяина, органная дисфункция)
  • быть простыми и доступными

Ценность этих критериев должна быть проверена по данным крупных испытаний, и в идеале в проспективном исследовании.

Проблемы

Нет золотого стандарта, того самого теста который надёжно подтверждал или отвергал сепсис.
Патогенез сепсиса известен сейчас лучше, чем в 1991 г. Если раньше в основе был SIRS, то теперь признают, что при сепсисе активируется не только воспалительный, но и противовоспалительный ответ. Задействуются не только иммунологические, но и другие пути (кардиологические, неврологические, гормональные, метаболические, коагуляционые), все они имеют прогностическое значение. Даже при тяжёлой органной дисфункции значимой смерти клеток нет.
Выраженная биологическая и клиническая гетерогенность пострадавших: возраст, сопутствующие, препараты принимаемые, источники инфекции разные. Ни на экспериментальных животных, ни в компьютерном моделировании всего не предусмотришь.

Таблица 2
Ключевые положения о сепсисе

  • основная причина смерти от инфекции, особенно если вовремя не распознали и не начали лечить.
  • синдром, определяется взаимодействием факторов патогена и факторов хозяина (возраст, цвет кожи, другие генетические детерминанты, сопутствующие заболевания, окружающая среда).
  • При сепсисе ответ хозяина аберрантный, неправильный, + нарушение функции внутренних органов
  • декомпенсация внутренних органов может быть скрытой. Подозревать у всех больных с инфекцией. Нераспознанная инфекция может повлечь декомпесацию органов и систем. Поэтому есть декомпенсация — ищите инфекцию.
  • клинический и биологический фенотип сепсиса может меняться, в зависимости от предшествующей острой болезни, сопутствующих хронических болезнях, препаратов и лечебных вмешательств
  • некоторые инфекции могут приводить к органной дисфункции без системной разрегуляции ответа хозяина

Разнородность определений
Тяжёлый сепсис и просто сепсис, септический синдром, септицемия, первые два часто означают одно и тоже, последнее слишком узкое. Плюс кодировка в МКБ.

Сепсис

В том, что два и более признаков системного воспалительного ответа пользы не имеют, рабочая группа была единодушна. Лейкоцитоз, температура, ЧСС не обязательно указывают на нарушение регуляции иммунного ответа с угрозой для жизни.
Системный воспалительный ответ наблюдается у многих госпитализированных без сепсиса и даже без инфекции вообще
В то же время у больных с тяжёлым сепсисом и органной недостаточностью (у каждого восьмого по данным от исследования, проведенного у антиподов) критериев системного воспалительного ответа не было, зато в отделениях реанимации они пролежали долго, с высокой летальностью.

Органная недостаточность

Единодушая в определениях нет. Самая популярная шкала, SOFA, за пределами отделений реанимации известна мало. Сейчас расшифровывается как Sequential Organ Failure (последовательная шкала органной недостаточности), раньше была Sepsis Related (связана с сепсисом). Хороша, но сложная, нужны лаб. данные типа числа тромбоцитов, билирубина и креатинина.

Септический шок

Определений много, отсюда различие в показателях летальности. Различие в граничных значениях систолического / среднего артерального давления, уровня лактата крови, необходимости в вазопрессорах, органной дисфункции, объёмов и целях интенсивной инфузионной терапии.

Широкая публика о сепсисе знает немного. Нужно понятное определение этого синдрома для всех. Для клиницистов — чёткие клинические указатели и подходы к диагностике, чтобы сепсис выявлять лучше, на ранних этапах.

Результаты

Угрожающая жизни органная дисфункция, обусловленная разрегулированным ответом организма хозяина на инфекцию.

Таблица 3

Новые термины и определения
Сепсис это угрожающая жизни дисфункция, обусловленная разрегулированным ответом организма хозяина на инфекцию
Органная дисфункция определяется как острое изменение в подсчёте SOFA на ≥ 2 балла вследствие этой инфекции
базовый подсчёт SOFA равен нулю, если раньше нарушений функции органов не было
SOFA ≥ 2 балла отражает общую летальность примерно в 10% в общей популяции больных с подозрением на инфекцию. Даже при умеренной дисфункции внутренних органов ситуация может быстро ухудшиться, если не предпринять необходимых лечебных мероприятий, быстро и правильно
В простых терминах, сепсис есть состояние, угрожающее жизни, возникающее, когда ответ организма на инфекцию повреждает собственные органы и ткани
Больные с подозрением на инфекцию, которые долго проведут в ОРИТ и с высокой вероятностью могут умереть можно быстро идентифицировать по qSOFA (нарушение сознания, систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст., или ЧД ≥ 22 в мин.
Септический шок является разновидностью сепсиса, при котором глубокие нарушения кровообращения и метаболизма значительно повышают летальность
Больных с септическим шоком можно выявить по клинике сепсиса с персистирующей гипотензией, требующих вазопрессоров ради поддержания среднего АД ≥ 65 мм рт.ст., уровня лактата крови > 2 мМ/л, несмотря на адекватное восстановление жидкости. При этих критериях летальность выше 40%.

Все остальные признаки системного воспалительного ответа могут помочь в диагностике инфекции, вместе со специфическими проявлениями, такими как сыпь, очаги в лёгких, дизурия, перитонит. Хотя системный воспалительный ответ может быть просто адаптивным ответом организма на инфекцию. При сепсисе есть органная дисфункция, биохимические изменения, соответствующие поражению специфических органов и систем. Таким образом тяжёлый сепсис становится термином излишним. Сепсис предполагает углублённый мониторинг и интенсивное лечение, включая госпитализацию в отделения интенсивной терапии.

Клинические критерии сепсиса

Пока надёжного показателя разрегулированного иммунного ответа нет. Рабочая группа провела анализ множества больных, по электронным медицинским записям, на предмет возможноо сепсиса. Всего 1,3 млн госпитализаций в университете в Питтсбурге. С подозрением на инфекцию оказалось 148907 человек, у них брались пробы биологических жидкостей на посев. Два исхода: госпитальная летальность и пребывание в ОРИТ более трёх дней. Кроме того подобный анализ проведен в 4 больницах вне США, 700000 больных, с вне- и внутрибольничной инфекцией.

В общем предсказательная ценность измения подсчёта SOFA на ≥ 2 балла были выше, чем наличие признаков системного воспалительного ответа — для больных в ОРИТ. Для больных вне ОРИТ с подозрением на инфекцию разницы не было.

Шкала SOFA более известна, чем Logistic Organ Disfunction System (LODS), рабочая группа рекомендует именно её в упрощённом варианте: быстрая SOFA (qSOFA). Повышение на 2 балла и выше по SOFA создаёт летальность в 10%, выше, чем например при инфаркте с повышением ST (8,1%). То есть в 2-25 раза выше, чем у больных с подсчётом SOFA меньше 2. SOFA не является инструментом для ведения больных, а скорее для клинической характеристики больного с сепсисом. Появились новые биомаркеры для идентификации почечной, печёночной недостаточности, коагулопатии, возможно они будут включены в клинические критерии сепсиса.

Лактат крови значимо предсказательную ценность не повышает, но помогает выявить больных промежуточного риска.

qSOFA проще, не требует дополнительных лабораторных исследований. Повышение подсчёта по qSOFA должна подтолкнуть клинициста для поиска инфекциии и углублённого исследования больного, более тщательного мониторинга.

Таблица 4
qSOFA

ЧД ≥ 22 в мин.
нарушение сознания
систолическое АД ≤ 100 мм рт.ст.

Септический шок Определение 2001 г. описывало септический шок как состояние острой циркуляторной недостаточностиРабочая группа принимает более широкий взгляд, подчёркивая важность клеточных нарушений. Авторы единогласно согласились, что септический шок более тяжёлое заболевание, с большей летальностью, чем просто сепсис.

Три основных критерия:

  1. гипотензия
  2. повышение лактата
  3. потребность в вазопрессорах

При упомянутой комбинации летальность была в 54%, против 25% при просто гипотензии или 18,8% при повышенном лактате.Авторы признают, что лактат измеряют часто, но не повсеместно, особенно в развивающихся странах. Однако лактат указывает на повреждение на клеточном уровне. Проголосовали за него 13 из 18 членов рабочей группы.

Противоречия и ограничения

Сепсис — термин, имеющий широкий смысл, применяется для не вполне понятного процесса.
Нет однозначных критериев или биологических, визуализационных или лабораторных показателей. Отсюда прагматический компромисс.

Новое определение получило название Sepsis-3, после первого и второго определений сепсиса из 1991 и 2001 гг.

Источники:

http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492881&JamaNetworkReader=True
Singer M, Deutschman CS, Seymour C, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. doi:10.1001/jama.2016.0287.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492856
Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock: Continuing Evolution but With Much Still to Be Done. JAMA. 2016;315(8):757-759. doi:10.1001/jama.2016.0290.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492875
Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762-774. doi:10.1001/jama.2016.0288.http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=2492876
Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775-787. doi:10.1001/jama.2016.0289.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *