Холера

Конспект

В основе статья в medscape.com

Понос: стул жидкий, то есть принимает форму сосуда в который его поместили, два жидких стула за сутки и больше и есть понос. По медицински понос = диарея, диарею классифицируют в два вида: секреторная (неинвазивная) и инвазивная. Инвазивная = слизь, кровь в кале, кал небольшими порциями, обычно акт дефекации болезненный, болезненные позывы на низ = тенезмы. При поражении толстого кишечника.

Диарея секреторная (неинвазивная): стул жидкий, обильный, водянистый. При поражении тонкого кишечника.

При холере диарея секреторная и профузная, в несколько часов больной может прийти к гиповолемическому шоку и смерти, впрочем, значительная часть случаев стёртая или безсимптомная. Передаётся фекально-оральным путём. Территория Украины делится в три зоны по риску эпидемии холеры, Херсонская область относится к зоне 2: выделение возбудителя из окружающей среды возможно, случаи холеры не каждый год. Зонирование имеет значения для обследования кишечных больных на холеру.

При лечении холеры ждать бак. подтверждения не следует, на первом месте восстановление жидкости и электролитов. Антимикробные средства сокращают длительность и объём диареи, а следовательно объём в/в инфузии, длительность госпитализации. Американской FDA одобрена живая оральная вакцина, высокоэффективная для профилактики холеры, рекомендуется путешественникам в края, где есть риск заражения.

История

 С древности. Гиппократ (460-377 BC), летописи из Индии описывают холероподобные заболевания. Первый случай применения эпидемиологии в практике это действия д-ра John Snow, связавшего вспышку холеры в Лондоне в 1854 г. с одной из водоразборных колонок, он лично приехал на карете, снял ручку с колонки и на этом холера закончилась. Возбудителя изолировал Robert Koch в 1883 г., на вспышке холеры в Египте.

Пандемии холеры, с 1817 г. Источник, резервуар всех пандемий Индия (Индия — родина холеры). Первые шесть пандемий 1817-1923 вызваны Vibrio cholerae O1, классический биотип. Седьмая пандемия началась в 1961 г., продолжается до сих пор, возбудитель биотип Эль Тор. Началась пандемия на острове Целебес, в Индонезии. Охватила больше народу, чем в предыдущие шесть.

Штамм V.cholerae 0139 (Bengal), появился осенью 1992, вспышка в Бангладеш. Угнездился минимум в 11 странах. От холеры в наши дни страдают Индия, Африка (субсахариальная и Восточная). Эпидемии холеры сопровождают войны, социальные неурядицы, катастрофы.

Возбудитель

Vibrio cholerae

Похож на запятую, грам-отрицательная аэробная (или фактультативно анаэробная), 1-3 мкм х 0,5-0,8 мкм.

Антигены: жгутиковый H (аш) и соматический O (произносится о). Именно по O антигену и отличаются патогенные серотипы от непатогенных.

Серотипов много, около 200, но патогенных только два: O1 (читается о-один, а не ноль-один) и О139.

Биотипы: классический и Эль Тор (по имени станции на Синае, где его от паломника впервые выделили).

В настоящее время основной патоген это Эль Тор. И классический биотип, и биотип Эль Тор классифицируют по O-антигену:

Inaba — A, C

Ogawa — A, B

Hikojima — A, B, C

С точки зрения клиники и эпидемиологии O1 и O139 не различаются. Энтеротоксин, секреторная диарея и так далее.

Вибрион гибнет в кислой среде, поэтому кислая среда желудка служит препятствием и инфицирующая доза холерного вибриона велика. Если с водой, от тысячи до миллиона микробных тел. С едой меньше, сотни-десятки тысяч. Антацидные, блокаторы гистаминовых рецепторов и протонной помпы повышают риск заражения и предрасполагают к более тяжёлым клиническим проявлениям. То же касается больных с гастритом, причинённым Р. pylori, больных с гастрэктомией.

Энтеротоксин состоит из пяти субъединиц B и двух A. Субъединицы B отвечает за связывание с ганглиозидным рецептором (моносиалозный ганглиозид, GM1), расположен на поверхности клеток, выстилающих слизистую тонкого кишечника. Аденилат-циклаза активирует субъединицы A, в итоге растёт концентрация cAMP (циклический аденозинмонофосфат). cAMP блокирует абсорбцию натрия и хлорида в микроворсинках и способствует секреции хлорида и воды клетками крипт. В итоге изотоническая диарея, причём калия и гидрокарбоната больше, чем в плазме.

Потери жидкости происходят в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тощей, подвздошная страдает меньше. Толстый кишечник к токсину относительно нечувствителен. Однако большой объём жидкости, выделяющейся в верхних отделах тонкого кишечника превосходит все возможности по всасыванию в кишечнике толстом, в результате тяжёлый понос. Быстро развивается обезвоживание и шок, с гипокалиемией и ацидозом (потеря калия и гидрокарбоната). Энтеротоксин не проникает в стенку кишечника. Поэтому нейтрофилов в кале немного.

Vibrio O139: у него есть липополисахарид O139 и родственная иммунологически O-антигенная капсула. Эти две особенности повышают вирулентность, устойчивость к человеческой сыворотке in vitro, даже бактериемия бывает у O139, обычно при холере бактериемии нет.

Холера бывает эндемическая, эпидемическая и пандемическая. Плохие санусловия, миграция народов и потепление прибрежных вод в тёплое время года способствуют распространению.

Распространение почти исключительно через загрязнённые воду и пищу, потому что очень велика инфицирующая доза. O1 выживает в крабах после варки в течение 8 минут, но 10 минут уже достаточно. От человека человеку передача инфекции бывает редко.

Факторы среды

Вибрион микроб морской, из морских экосистем, где он обитает в планктоне.

Два основных резервуара, человеческий и морской. Вибрион редко передаётся от животных, особой роли в передаче инфекции животные не играют.

Первичная инфекция человека (то есть из воды) сезонная, в тёплое время года, когда микробов и водорослей в воде больше.

Вторичная инфекция (передача от человека человеку) фекально-оральная, через контаминированные пищу и воду. В домашних хозяйствах, больницах и др. лечебных учреждениях, где холеру лечат. Выше в сообществах, где воду не кипятят, и стандарты гигиены ниже.

Факторы хозяина

Плохое питание, голодание. Гипо- а- хлоргидрия (инфекция геликобактером, оперированный желудок, ваготомия, гистаминовые блокаторы и так далее).

Холерой чаще болеют люди первой группы крови, в два раза чаще. Причина неизвестна.

Заразительность в домашних хозяйствах 20-50% (то есть если один член семьи заболел, риск заболевания остальных 20-50%), ниже в эндемических областях, антитела уже есть от предыдущих контактов с вибрионом. По той же причине у взрослых холера чаще стёртая / безсимптомная.

Иммунитет

Была инфекция O1: защита, антитела к обоим биотипам, но не O139.

Инфекция Эль Тор: никакой защиты.

Безсимптомные носители распространяют инфекцию в неэндемических областях. Носительство недолгое, однако отдельные личности могут выделять длительный период времени.

Эпидемиология

 В промышленно развитых странах холера практически искоренена. Бывают отдельные вспышки, как в США в Луизиане после урагана Катрина.

На Херсонщине вспышки были (приблизительно) в 1971, 1991, 2004 и 2005 гг. В 1971 г. в Белозёрском районе, больница инфекционная работала в условиях госпиталя ООИ, с оцеплением и т.д. В 1991 г. внутрибольничная вспышка в Н.Серогозах, неизвестно откуда завоз и внутрибольничное распространение. Единичный случай тогда же из Одесской области, Арцизский район, человек ехал на работу в Крым, в поезде заболел поносом, в состоянии шока сняли в Херсоне на вокзале.

В 2004 и 2005 гг. относительно крупные вспышки, с десятками заболевших, связаны с малосольной рыбой. Карантина не было.

Больше всего холеры в Африке, Индии, была крупная эпидемия на Гаити (c 2010 г.), после землетрясения, завоз из Непала с солдатами ООН. Штамм на Гаити отличается устойчивостью, в среде и к антибиотикам, и вирулентностью.

Возраст

В эндемических зонах взрослые болеют легче, чаще бессимптомные формы. Дети на грудном вскармливании болеют легче, антитела в грудном молоке.

Прогноз

До разработки в/в и оральной регидратации (холеру лечили кровопусканием и согреванием в тёплых ванных, см. “Без дороги” д-ра Вересаева) летальность зашкаливала за 50%, особенно у беременных женщин и детей. В настоящее время летальность при тяжёлой дегидратации в развитых странах под 1%, так же как в знаменитом международном центре по лечению поноса в Бангладеш. В Африке летальность снижается, хотя выше чем в других странах, около 4%. В Южной Америке летальность невысока.

Клиника

После инкубационного периода, в среднем 24-48 часов, до 5 дней, внезапно сильный водянистый понос, становится профузным, сопровождается рвотой. NB: рвота связана с ацидозом вследствие потери гидрокарбоната с диареей + парез кишечника в тяжёлых случаях. Живот при этом не болит, максимум вздутие и дискомфорт. Температура не повышается. Всё остальное = проявления обезвоживания. Обезвоживание развивается уже в ближайшие часы.

У маленьких детей три степени обезвоживания (дети до года, или менее 10 кг):

1 ст. Потеря до 5%, симптоматики может не быть вовсе, жажда, тахикардия.

2 ст. 6-10% Симптомы обезвоживания все. У детей на первом месте западение большого родничка, сухость слизистых и кожи, снижение тургора тканей, плачет, а слёзы не текут. Заторможенность, вследствие ацидоза.

3 ст. 11% и выше. Гиповолемический шок. Давление существенно ниже нормы, пульс нитевидный, выражены западения родничка и др. симптомы, прострация

У взрослых:

Четыре степени обезвоживания, потеря веса по тройкам.

1 ст. до 3% Клинических проявлений нет, разве что жажда повышена.

2 ст. 4-6% все клинические проявления: сухость слизистых, снижение тургора кожи, осиплость голоса, судороги в икроножных мышцах. Снижение АД. Снижение диуреза. Холодные конечности. Постуральная гипотензия.

3 ст. 7-9% потеря веса. Гиповолемический шок, но компенсированный: пульс нитевидный, но прощупывается, АД ниже 90, но определяется, голос сиплый, но контакт возможен.

4 ст. 10% веса и более. Декомпенсированный гиповолемический шок, или холерный алгид (инфекционисты любят звучные названия). Больной синий и холодный, глаза стеклянные, пульса нет, давление ноль, голос вовсе не прослушивается, больной в прострации (ацидоз).

Впрочем, в подавляющем большинстве случаев холера протекает как нетяжёлая или безсимптомная инфекция. Cholera gravis развивается у 5% инфицированных: та самая тяжёлая холера с рвотой, поносом и обезвоживанием.

Ориентироваться в степенях обезвоживания нужно для определения дефицита жидкости. Так, если у больного обезвоживание 2 ст., дефицит жидкости 4-6%, то есть, при весе 70 кг это 2,8-4,2 л.

Понос

Водянистый понос у больных старше 2-х лет, или водянистый понос с тяжёлым обезвоживанием у детей старше 5 лет в условиях вспышки холеры = подозрение на холеру. Понос часто неконтролируемый, из больного буквально течёт. Понос внешне как рисовый отвар.

Рвота:

Причины рвоты: 1) ацидоз 2) парез кишечника

Сортировка

С прагматической точки зрения больные сортируются в три потока: 1 ст. обезвоживания — в обычное отделение на оральную регидратацию

2 ст. обезвоживания: или в отделение, или в реанимацию; 3-4 ст. строго в отделение реанимации.

Осложнения и причины смерти

Дегидратация с гиповолемическим шоком, почечной недостаточностью.

Но не только.

На втором месте гипогликемия, особенно у детей. Ребёнок меньше ест, запас гликогена истощается, начинается дефективный глюконеогенез, потому что гликонеогенного субстрата что в мышцах, что в жировой ткани.

Ацидоз Потеря гидрокарбоната со стулом, накопление лактата из-за нарушения тканевой перфузии, гиперфосфатемия. Дыхательная компенсация метаболического ацидоза быстро истощается.

Гипокалиемия Потеря калия со стулом, калий ≤ 3,0 мМ/л, мышечная слабость, вздутие живота, нарушение ритма сердца. Однако на фоне ацидоза калий в крови может выглядеть нормальным, хотя общие запасы его в организме уже истощены.

Когда ацидоз скорректируется, внутриклеточные ионы водорода обменяются на внеклеточный калий. Особенно тяжёлая гипокалиемия у детей с гипотрофией, у них запасы калия и так невелики, может быть паралитическая кишечная непроходимость.

Гипокальциемия Регидратация жидкостями с бикарбонатом может привести к гипокальциемии, снижается доля ионизированного кальция плазмы. Возможны симптомы Хвостека и Труссо, спонтанные судороги (как тетания при рахите).

Педиатрия

В общем симптоматика как у взрослых, однако есть пара симптомов, которые у взрослых бывают нечасто. Ребёнок с холерой обычно очень заторможен, нередко развивается кома. Возможны судороги, частью вследствие гипогликемии, потому что в/в глюкоза может помочь. Кроме того у детей нередко повышается температура. Дети плохо переносят перепады ОЦК, поэтому инфузия вдвое медленнее, чем взрослым + добавление растворов глюкозы

Cholera sicca (Сухая холера)

Старомодный термин, относится к редкой, тяжёлой форме холеры, при эпидемиях. Кишечная непроходимость, растяжение живота вследствие потерь жидкости и электролитов в растянутые петли кишечника, поноса при этом может и не быть. Летальность высока. Диагноз трудно поставить.

Дифференциальный диагноз

Обычно диагноз труда не представляет. Особенно у взрослых, нет другой кишечной инфекции, которая так быстро ведёт к обезвоживанию. Увы, в развитых странах холера встречается редко и может не вызвать у врача правильных ассоциаций.

Опорные моменты:

  • тяжёлая водянистая диарея, быстро вызывающая обезвоживание 

  • рвота 

  • живот не болит, разве что от вздутия, дискомфорт 

  • температура не повышается 

  • Эпидемиология: посещение стран, где есть холера, плохие санитарные условия, употрбление некипячёной воды 

Некоторые соображения: водянистая диарея не редкость, однако при вирусах, кишечной палочке проходит быстро, текущие потери невелики и регидратация проблем не вызывает.

У детей до двух лет водянистый понос, как рисовый отвар, встречается часто, при ротавирусной инфекции, например.

Диагностика

! Лечение начинать немедленно, до бак. подтверждения диагноза. Восстанавливать потери жидкости и электролитов, давать антибиотики. Диагностические исследования идут параллельно.

1) Посев

Посев на ф.30, или просто посев на холеру. На холеру обследуются:

  • в сезон (1 июня — 30 сентября) все кишечные больные (диарейные), при этом тяжёлые троекратно, в идеале три последующих кала, или петлёй.  

  • вне сезона все тяжёлые диарейные больные, однократно. 

Исследование кала:

при подозрении на холеру по следующей методике

1) микроскопия нативного мазка, позволяет увидеть подвижные вибрионы

2) посев кала на ф. 30 собственно (в нашей лаборатории, помимо обычного, делается посев “на чашку”, для ускорения проращивания культуры). Через шесть часов при положительном результате появятся признаки роста культуры в жидкой среде: помутнение, плёнка. Лаборант сообщит об этом немедленно. Окончательный результат через 32 часа. Среды щелочные, потому что в кислой среде вибрион пропадёт. Идентификация возбудителя при помощи серо- и био-типирования.

Исследование крови

Удельный вес плазмы: ряд пробирок со стандартными концентрациями р-ра медного купороса в воде, соответствующего удельного веса. Если капля крови тонет, у.в. крови выше, чем в жидкости в пробирке, если всплывает — ниже. Если не тонет и не всплывает, то значить у.вес как на пробирке написано. В норме 1024 ± 5. То есть при обезвоживании удельный вес плазмы повышается.

Повышается гематокрит, гемоглобин.

Однако на практике у. вес плазмы и гематокрит растут при тяжёлом обезвоживании, 3-4 степени, когда диагноз дегидратации проблем не вызывает, потому что это уже гиповолемический шок. При дегидратации 2 ст. у. вес плазмы может быть в норме. То же касается и гематокрита. Поэтому ориентироваться на расчёт жидкости по формулам нет смысла.

Биохимические исследования Натрий плазмы обычно 130-135 мМ/л, отражает значимые потери натрия с поносом. Калий плазмы в острую фазу в норме, потому что выходит из клеток калий, обмениваясь на внеклеточный водород (Н+), как отражения усилий по коррекции ацидоза. Гипергликемия, воздействие адреналина, глюкагона и кортизола в ответ на гиповолемию.

Повышается азот и креатинин, преренальная азотемия. Падает гидрокарбонат, < 15 мМ/л, увеличивается анионная дыра в результате повышения лактата, протеина и фосфата. pH артериальная снижается, около 7,2. Повышаются кальций и магний, гемоконцентрация.

Лечение

Регидратация. В две фазы, первичная и текущая (или регидратация и поддержание, если калькой с английского). Цель первичной регидратации: компенсировать уже произошедшие потери жидкости, то есть восстановить нормальную гидратацию, на это даётся (взрослым) не более 4 часов. Предпочтителен р-р Рингера лактатный, потому что физ. р-р не корректирует метаболический ацидоз. Текущая регидратация (поддерживающая терапия): возмещать текущие потери, предпочтительно оральными солями через рот. Подробности ниже.

Клинические руководства.

Самые лучшие у ВОЗ, легко понятные и применимые на практике. Применимы для всех больных с дегидратацией, с любыми диарейными заболеваниями.

Кровать Филипса (холерная кровать): койка с дыркой под соответствующим местом, позволяет собирать испражнения в ведро с метками. Каждые 2-4 часа (чем сильнее понос, тем чаще) объём кала измеряется и соответственно меняется темп введения жидкости: сколько в предыдущие 4 ч. потерял, столько в следующие 4 ч. вводится. Обратите внимания, что объём мочи измеряется отдельно от кала и рвоты, иначе получится порочный круг: чем больше диурез, тем больше жидкости в/в, и так до отёка лёгких.

Регидратация

В/в инфузия начинается немедленно. Толстой иголкой (катетером), подогретые до температуратуры в 38°С растворы. Если больной может пить, пусть одновременно пьёт, несмотря на рвоту.

Жидкости для регидратации

Основной раствор: Рингера лактатный, а также Трисоль, Ацесоль, Квартасоль и др. Историческое значение имеют жидкость Филлипса (р-р Дакка-). Все содержат натрия хлорид, калия хлорид, гидрокарбонат и/или ацетат. Р-р Рингера лактатный ещё и кальций и магний.

Для больных с гиперкалиемией (теоретически это возможно, например, если холерой заболеет больной с ХПН, или диабетик) применяют р-ры без калия: Дисоль, физ. р-р. На практике не потребовались в нашей области ещё ни разу.

Если нет Рингера лактата или других полиионных растворов, пойдёт физ. р-р, при этом коррекция калия с солью для оральной регидратации.

 Темп введения жидкости:

взрослые и дети старше года: в первые 30 минут 30% жидкости (при гиповолемическом шоке, объём потерь примерно 10% веса это 30 мл/кг), оставшиеся 70% (70 мл/кг) за два-три часа.

Дети до года: две особенности, 1) темп введения в два раза медленнее, 30% за час, остальное за 4-6 часов, 2) добавление р-ра глюкозы для профилактики гипогликемии.

Дети с гипотрофией: быть очень осторожным, гипотрофию легко спутать с обезвоживанием, инфузия дистрофику смертельно опасна.

На практике лечение гиповолемического шока при тяжёлой дегидратации проводится по тем же принципам, что лечение других видов шока: повторные болюсы жидкости 10 мл/кг, с оценкой состояния больного после каждого болюса, с переходом на быстрое в/в введение жидкости.

Если дегидратация компенсирована, то есть восстановились АД, появился диурез, хорошее общее состояние, прошла осиплость голоса — переходят на текущую (поддерживающую) регидратацию, то есть введение жидкости соответственно текущим потерям, переоценка каждые 2-4 часа. Если дегидратация сохраняется: снова оценить степень дегидратации и назначить соответственный объём жидкости. В общем больному с дегидратацией в/в инфузия должна приносить улучшение, если больному не лучше, а уже пошли признаки перегрузки жидкостью, типа боли за грудиной, расширение вен шеи, инфузию затормозить, это может быть не обезвоживание, а токсико-инфекционный шок, например.

Инфузия подключается в периферическую вену, в отсустствие (особенно у маленьких детей) в вену в/ч головы, у совсем маленьких можно в/костно в пятку.

Если доступа нет, а больной не пьёт, начинают инфузию через назогастральный зонд.

Гипергидратация

Риск есть. Начинается с отёка глаз. Может кончится отёком лёгких.

Регидратация оральная

Оральные соли.

Патентованные

Если в домашних условиях: шесть чайных ложек сахара и полложки соли на литр воды. Для калия полчашки апельсинового сока или давленый банан.

Отличие растворов для оральной регидратации:

они тоже содержат натрия хлорид, калия хлорид, ацетат или гидрокарбонат и глюкозу или сахарозу. Не потому, что не сладко, а потому что без добавки сахаров ионы не всасываются. Концентрация сахара в р-ре оральном около 2,5% (для сравнения, в Кока-Коле 10% сахара). Не следуюет использовать для оральной регидратации просроченный Трисоль (из горла), это неправильно, диарея будет усугубляться.

Особенности современных растворов для оральной регидратации: добавление крахмалов, гипоосмолярность (раньше была в 300, сейчас в 240). Гипоосмолярные растворы лучше всасываются, быстрее проходит понос.

Состояние больного повторно оценивается, при нарастании признаков дегидратации подключается в/в. У большинства больных всасывание не страдает даже при рвоте, рвота обычно при достижении гидратации в первые 2-3 ч. проходит.

Средняя потребность в жидкости за сутки около 200 мл/кг, однако бывали случаи что 350 мл/кг за сутки.

Если больной устал, не пьёт, или живот сильно раздувает: подключается в/в инфузия.

Антибиотики

Антибиотик, если правильный, остановит понос за 48 часов. Только через рот, когда пройдёт рвота. Пользы от инъекционных антибиотиков при холере нет.

Доксициклин 300 мг однократно, или 100 мг 2 р. в сутки (нельзя детям до 8 лет) (резистентность)

ципрофлоксацин 1000 мг однократно, или 500 мг 2 раза в сутки 3-5 дней. (не очень детям и нельзя беременным)

бисептол-480 (резистентность)

азитромицин одна доза 20 мг/кг детям или 1000 мг взрослым. Можно детям и беременным. Возможно, лучший препарат для холеры

Питание: когда прошла рвота. Грудное вскармливание у маленьких детей не отменяется.

Профилактика:

изоляционно-ограничительные мероприятия в очаге.

Может применяться экстренная химиопрофилактика контактным (доксициклин 300 мг, ципрофлоксацин или азитромицин по 1000 мг)

Вакцинация (три оральных вакцины, в США одобрена одна)

Эффективность их 50-60%.

Предосторожности:

при работе с больными с холерой используют противочумный костюм 4-го типа, иначе говоря пижама, тапочки, шапочка + второй халат, одевается при входе в палату с холерными больными, снимается при выходе. Если г. течёт на пол, придётся одевать сапоги. Нужна ли маска? В общем нет, единственно, если сильная рвота, защитит от брызг.

Общий принцип, из палаты не выносится ничего грязного, то есть выделения больного, остатки пищи, использованная посуда, грязное бельё замачивается и обрабатывается на месте. Унитаз запирают крышкой на замок, в канализацию только дезинфицированные испражнения.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *