Преждевременная отмена антибиотика и резистентность: связи нет

 

Это спорное утверждение делают авторы статьи из Британского Медицинского Журнала во главе с профессором инфекционных болезней Martin J Llewen  из Department of Global Health and Infection, Brighton and Sussex Medical School, Falmer, BN1 9PS, UK, опубликованной 26 июля 2017 г. на сайте журнала. 

Ниже краткий пересказ по статье на medscape.com

Учат в мединститутах, рассказывают больным, в Великобритании даже включили в школьную программу: если не закончить положенных 5, или 10, или 21 дня антибиотика, у микробов сформируется резистентность и в последующем будут проблемы. Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует: всегда заканчивайте полный курс, даже если уже стало лучше, потому что преждевременная отмена лечения ведёт к росту устойчивых бактерий.

Доктор Martin Llewelyn, профессор инфекционных болезней из Brighton and Sussex Medical School (с коллегами) представил новый анализ «полного курса» в статье в BMJ.

Суть в том, что никаких данных в поддержку полного курса нет, напротив, слишком длительный приём препаратов ведёт к резистентности.

Впервые вопрос о неполноценном курсе АБ подняли в 1940—х. Alexander Fleming в Нобелевской речи сказал, что если курс пенициллина при стрептококковом тонзиллите слишком короткий, то появится устойчивый стрептококк, и начнёт распространяться, от одного человека другому. Действительно, при некоторых инфекциях так и есть. Например, туберкулёз, малярия, гонорея. При малой дозе, недостаточном курсе (или когда только один препарат назначен, а не положенная комбинация) устойчивые микроорганизмы размножаются . Это нацеленный (targeted) отбор. Однако в большинстве случаев такого отбора нет.

Более того, приём антибиотиков вредит естественной флоре на коже и слизистых, происходит замещение нормальных штаммов устойчивыми оппортунистами. Это коллатеральный (collateral, сопутствующий) отбор. Чем дольше контакт с антибиотиками, тем больше шансов на коллатеральный отбор.

Llewen et al  говорят, что неполноценный курс понятие историческое, последствие опасений лечения неполноценного, поэтому рекомендованный курс завышен. Для большинства показаний просто не было попыток определить минимально эффективную длительность курса. При некоторых инфекциях, типа среднего отита, короткий курс лечения может быть не таким эффективным,  однако при пневмонии короткий курс даёт меньший риск резистентности микроорганизмов. Необходимы клинические испытания.

Лучше меньше, да лучше

Авторы сообщают, что для оппортунистических патогенов связь между коротким курсом и резистентностью не подтверждена. Короткий курс может сокращать риск развития резистентности.

В больницах можно по анализам определять, когда лечение можно отменить, амбулаторно это уже не получится.

Llewen et al предлагают отменить рекомендацию ВОЗ, заменить рекомендацией лечить до улучшения самочувствия. В одном клиническом испытании остановка антибиотика по улучшению самочувствия сократило вдвое среднюю длительность лечения и не повлияло на выздоровление.

Public Health England  уже заменили рекомендацию «закончить курс» на «строго, как назначено». Авторы теперь призывают исключить закончить курс вообще, чтобы власти официально признали свою ошибку.

Они полагают, что общество поддержит эту рекомендацию: окончание полного курса противоречит глубинной народной мудрости, лечится пока плохо, как можно меньше.

Источники:
The antibiotic course has had its day
BMJ 2017; 358 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j3418 (Published 26 July 2017)
BMJ 2017;358:j3418

No Evidence Stopping Antibiotics Early Increases Resistance — Medscape — Jul 28, 2017.

Во-первых, в медицине вообще и в инфекционных болезнях в частности научно-обоснованного немного. Действительно, разумно испытать в РКИ курсы антибиотиков, определить оптимальный. Сразу возникает проблема: каждая инфекция индивидуальна, вполне может оказаться, что при большинстве менингококковой инфекции, например достаточно 1-2 дней цефтриаксона, однако найдутся случаи, когда рекомендованных пяти дней окажется недостаточно. Определённо антибиотик нужно давать минимальным курсом, или не давать вообще, когда антибиотик не нужен: при вирусной инфекции, или если инфекции нет вообще.

Меньше всего убеждают отсылки к народной мудрости и т.н. здравому смыслу, очень не надёжные помощники в эпоху Big Data и evidence-based medicine

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *